糖尿病足与感染(1)
感染是糖尿病的严重并发症之一，有资料表明住院糖尿病患者的感染率为9.68%～11.25%，已被公认是造成糖尿病人群发病率和死亡率明显上升的原因之一。糖尿病代谢控制不良、急慢性并发症、住院天数长、抗生素使用不当、侵袭性诊疗措施等均是首要危险因素。感染部位以呼吸道感染发生率最高，其次为泌尿系感染、皮肤感染、胃肠道感染、真菌感染，败血症亦不少见。因糖尿病患者的机体防御功能较正常人有所减弱，故糖尿病患者对感染的易感性较同年龄性别的非糖尿病患者为高，感染程度比较严重：感染又可导致病人糖尿病病情加重。在糖尿病足坏疽病人，感染既是病因，也是病情加重、难于控制的诱因，严重的可导致酮症酸中毒、高渗性昏迷等危象。
因此，糖尿病足治疗中，抗菌药物的使用有其特殊性，对控制病情至关重要。
糖尿病足合并感染的易感因素
全身因素
高血糖状态高血糖使血浆渗透压升高，抑制白细胞的吞噬能力，导致机体抵抗力下降，感染不易控制。高血糖的改善可使吞噬细胞机能得到一定程度的恢复。其机理是这种细胞中含有大量的糖原，通过糖酵解产生大量的超氧离子及过氧化氢，作为细胞的代谢能源，使它们有足够能量来吞噬、杀死细菌及病毒，细胞内线粒体的氧化也依靠糖酵解来完成。所以胰岛素水平过低，血糖未得到有效控制，可致吞噬细胞中的糖原合成与酵解能力降低，以致超氧离子产生减少，吞噬细胞出现功能障碍。可见，糖尿病患者在高血糖的状态下细胞免疫功能低下，是易发生感染的重要因素。
机体防御机能减弱糖尿病患者尤其是伴糖尿病酮症酸中毒时，体内代谢紊乱严重，机体对入侵微生物多种防御功能缺陷，包括中和化学毒素、吞噬功能、细胞内杀菌作用、血清调理素和细胞免疫功能，从而使患者极易感染，且感染严重。
糖尿病的血管神经并发症糖尿病患者易发生血管病变，引起血流障碍，抗体分布减少，亦易发生感染。
年龄糖尿病患者医院感染与年龄呈正相关，年龄>60岁感染明显增加，这与免疫功能明显下降有关。
手术手术是糖尿病患者易合并感染的危险因素之一。文献报道，约有半数糖尿病病人一生至少有1次机会需外科手术治疗。糖尿病可产生或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病加重，这主要与手术时病人处于应激状态、肾上腺皮质激素分泌增多有关。
局部因素
皮肤损伤人体皮肤是一组保护机体防御外界刺激和预防细菌微生物感染的天然屏障。一旦皮肤损伤，甚至微小损伤，这种屏障功能便失去防御能力，各种细菌便趁机侵入机体。皮肤损伤的原因很多，人们在生活、劳动中有机械的创伤，物理的、化学的皮肤损伤，热力、光、电、烧伤等。由于患者肢端怕冷、发凉，麻木刺痛，采用热水袋、火炉取暖、热水洗脚，红外线、神灯照射、理疗等而被烫伤。由于鞋袜不合脚被磨伤，月球车、按摩器磨擦起疱感染，鸡眼、修脚、剪趾甲损伤，各种刺伤、外伤及手术等造成皮肤损伤而被感染，使细菌侵入机体繁殖生长，感染化脓，并逐渐蔓延扩大发展为坏疽。有报道，糖尿病人皮肤感染的患病率较高，约占16%，临床上以痈、蜂窝织炎、毛囊炎、头部乳头状皮炎、术后感染多见。近年来发现，由于皮肤感染导致下肢坏死性蜂窝织炎，由多种病原引起，如产气需氧或厌氧菌与梭状芽胞杆菌株和大肠杆菌混合感染。临床发展很快，局部肿胀，坏死组织很多，肌肉失去弹性，类似煮熟的牛肉，刀割不流血，有特殊臭味，全身毒血症状较重。x线片示软组织或肌间隙之间有多数小的气影。常引起败血症，临床治疗非常困难，抢救不及时常危及生命，因此要提高警惕。
高危足高危足容易造成局部感染并成为发展足坏疽的重要原因之一。糖尿病患者高危足原因很多，如由于下肢血管病变，而失去活力，肢端发凉、怕冷，足部动脉搏动减弱或消失，足部缺血、缺氧，细菌容易感染。糖尿病患者容易并发周围神经病变，而使感觉神经、运动神经和植物神经同时受损，肢端麻木，感觉迟钝或丧失，并常导致足趾或足的畸形，爪形趾、槌状趾、跖骨头下陷、高弓足、夏科氏关节等。当行走时，足的重力点改变，新的压力点容易损伤，肌腱、韧带容易撕裂，细菌容易感染。
伤口内异物伤口内异物是糖尿病患者局部感染和坏疽不愈合的重要原因。伤口内异物一般包括两大类：一类是体外异物，另一类是体内或伤口内本身异物。体外异物主要是糖尿病患者在日常生活、劳动过程中，双手去完成各项工作时，手与外界的物体接触较多，很容易发生异物损伤。双足在行走和劳动中，担负着体重，甚至超过体重的负荷，很容易发生异物损伤。异物损伤是多种多样的，如木刺、铁钉、泥土、砖瓦碎片等，这些异物可能遗留在伤口内，也可能随外力拨出，但异物所携带的大量细菌已存留在伤口内，甚至有些肉眼看不见的微小异物存留在伤口内，局部均可发生细菌感染。伤口本身异物多见于受伤后，创口内出血块，或失去生活能力坏死组织，游离死骨碎片等，因为它们已脱离机体组织，失去生活能力，在伤口内形成异物，细菌很容易感染。
伤口内死腔和引流不畅造成伤口内死腔及引流不畅，多见于各种芒刺伤或刺伤较深后发生深部感染，腱鞘、韧带或肌间隙损伤感染，手术切口缝合留有死腔，坏死组织不易清除，尤其是口小腔大的伤口，引流不畅，分泌物不易排除，死腔深部缺氧细菌容易繁殖生长，造成局部感染，而且创面不易愈合。对死腔伤口应手术扩大伤口，或多个切口，使腔内坏死组织容易清除，引流不宜塞得过紧，一般需要留出1/3空隙，以便分泌物排出。
糖尿病足患者抗生素使用原则
尽早获得病原学证据，最好在抗菌治疗前留取标本做病原体分离、培养和药物敏感试验，以便以后指导抗菌药物的调整。
一旦疑有感染，应尽早开始经验性治疗。
选用广谱抗生素，以杀菌剂为主，静脉足量给药，必要时可首剂给予负荷量。待病原学及体外药物敏感试验结果获得后，再行调整用药。
注意机体免疫功能的调节，如给予免疫球蛋白、免疫增强剂或应用生物制剂使白细胞迅速升高等。
注意肝肾功能对抗生素代谢的影响。对有严重肝肾功能障碍者，应根据原则选择适当抗生素并调整剂量。
糖尿病足患者抗菌药物的经验性治疗方案
免疫功能缺陷患者发生感染时，在获得病原学资料前，应尽早进行经验性治疗。联合方案有如下几种：①青霉素类联合氨基糖苷类，如替卡西林+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米星，哌拉西林+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米星，美洛西林+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米星等。②头孢菌素+氨基糖苷类，如头孢噻肟+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替, 百拇医药(袁 群)
因此，糖尿病足治疗中，抗菌药物的使用有其特殊性，对控制病情至关重要。
糖尿病足合并感染的易感因素
全身因素
高血糖状态高血糖使血浆渗透压升高，抑制白细胞的吞噬能力，导致机体抵抗力下降，感染不易控制。高血糖的改善可使吞噬细胞机能得到一定程度的恢复。其机理是这种细胞中含有大量的糖原，通过糖酵解产生大量的超氧离子及过氧化氢，作为细胞的代谢能源，使它们有足够能量来吞噬、杀死细菌及病毒，细胞内线粒体的氧化也依靠糖酵解来完成。所以胰岛素水平过低，血糖未得到有效控制，可致吞噬细胞中的糖原合成与酵解能力降低，以致超氧离子产生减少，吞噬细胞出现功能障碍。可见，糖尿病患者在高血糖的状态下细胞免疫功能低下，是易发生感染的重要因素。
机体防御机能减弱糖尿病患者尤其是伴糖尿病酮症酸中毒时，体内代谢紊乱严重，机体对入侵微生物多种防御功能缺陷，包括中和化学毒素、吞噬功能、细胞内杀菌作用、血清调理素和细胞免疫功能，从而使患者极易感染，且感染严重。
糖尿病的血管神经并发症糖尿病患者易发生血管病变，引起血流障碍，抗体分布减少，亦易发生感染。
年龄糖尿病患者医院感染与年龄呈正相关，年龄>60岁感染明显增加，这与免疫功能明显下降有关。
手术手术是糖尿病患者易合并感染的危险因素之一。文献报道，约有半数糖尿病病人一生至少有1次机会需外科手术治疗。糖尿病可产生或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病加重，这主要与手术时病人处于应激状态、肾上腺皮质激素分泌增多有关。
局部因素
皮肤损伤人体皮肤是一组保护机体防御外界刺激和预防细菌微生物感染的天然屏障。一旦皮肤损伤，甚至微小损伤，这种屏障功能便失去防御能力，各种细菌便趁机侵入机体。皮肤损伤的原因很多，人们在生活、劳动中有机械的创伤，物理的、化学的皮肤损伤，热力、光、电、烧伤等。由于患者肢端怕冷、发凉，麻木刺痛，采用热水袋、火炉取暖、热水洗脚，红外线、神灯照射、理疗等而被烫伤。由于鞋袜不合脚被磨伤，月球车、按摩器磨擦起疱感染，鸡眼、修脚、剪趾甲损伤，各种刺伤、外伤及手术等造成皮肤损伤而被感染，使细菌侵入机体繁殖生长，感染化脓，并逐渐蔓延扩大发展为坏疽。有报道，糖尿病人皮肤感染的患病率较高，约占16%，临床上以痈、蜂窝织炎、毛囊炎、头部乳头状皮炎、术后感染多见。近年来发现，由于皮肤感染导致下肢坏死性蜂窝织炎，由多种病原引起，如产气需氧或厌氧菌与梭状芽胞杆菌株和大肠杆菌混合感染。临床发展很快，局部肿胀，坏死组织很多，肌肉失去弹性，类似煮熟的牛肉，刀割不流血，有特殊臭味，全身毒血症状较重。x线片示软组织或肌间隙之间有多数小的气影。常引起败血症，临床治疗非常困难，抢救不及时常危及生命，因此要提高警惕。
高危足高危足容易造成局部感染并成为发展足坏疽的重要原因之一。糖尿病患者高危足原因很多，如由于下肢血管病变，而失去活力，肢端发凉、怕冷，足部动脉搏动减弱或消失，足部缺血、缺氧，细菌容易感染。糖尿病患者容易并发周围神经病变，而使感觉神经、运动神经和植物神经同时受损，肢端麻木，感觉迟钝或丧失，并常导致足趾或足的畸形，爪形趾、槌状趾、跖骨头下陷、高弓足、夏科氏关节等。当行走时，足的重力点改变，新的压力点容易损伤，肌腱、韧带容易撕裂，细菌容易感染。
伤口内异物伤口内异物是糖尿病患者局部感染和坏疽不愈合的重要原因。伤口内异物一般包括两大类：一类是体外异物，另一类是体内或伤口内本身异物。体外异物主要是糖尿病患者在日常生活、劳动过程中，双手去完成各项工作时，手与外界的物体接触较多，很容易发生异物损伤。双足在行走和劳动中，担负着体重，甚至超过体重的负荷，很容易发生异物损伤。异物损伤是多种多样的，如木刺、铁钉、泥土、砖瓦碎片等，这些异物可能遗留在伤口内，也可能随外力拨出，但异物所携带的大量细菌已存留在伤口内，甚至有些肉眼看不见的微小异物存留在伤口内，局部均可发生细菌感染。伤口本身异物多见于受伤后，创口内出血块，或失去生活能力坏死组织，游离死骨碎片等，因为它们已脱离机体组织，失去生活能力，在伤口内形成异物，细菌很容易感染。
伤口内死腔和引流不畅造成伤口内死腔及引流不畅，多见于各种芒刺伤或刺伤较深后发生深部感染，腱鞘、韧带或肌间隙损伤感染，手术切口缝合留有死腔，坏死组织不易清除，尤其是口小腔大的伤口，引流不畅，分泌物不易排除，死腔深部缺氧细菌容易繁殖生长，造成局部感染，而且创面不易愈合。对死腔伤口应手术扩大伤口，或多个切口，使腔内坏死组织容易清除，引流不宜塞得过紧，一般需要留出1/3空隙，以便分泌物排出。
糖尿病足患者抗生素使用原则
尽早获得病原学证据，最好在抗菌治疗前留取标本做病原体分离、培养和药物敏感试验，以便以后指导抗菌药物的调整。
一旦疑有感染，应尽早开始经验性治疗。
选用广谱抗生素，以杀菌剂为主，静脉足量给药，必要时可首剂给予负荷量。待病原学及体外药物敏感试验结果获得后，再行调整用药。
注意机体免疫功能的调节，如给予免疫球蛋白、免疫增强剂或应用生物制剂使白细胞迅速升高等。
注意肝肾功能对抗生素代谢的影响。对有严重肝肾功能障碍者，应根据原则选择适当抗生素并调整剂量。
糖尿病足患者抗菌药物的经验性治疗方案
免疫功能缺陷患者发生感染时，在获得病原学资料前，应尽早进行经验性治疗。联合方案有如下几种：①青霉素类联合氨基糖苷类，如替卡西林+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米星，哌拉西林+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米星，美洛西林+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替米星等。②头孢菌素+氨基糖苷类，如头孢噻肟+丁胺卡那霉素/妥布霉素/耐替, 百拇医药(袁 群)