病史采集

    病史摘要：患者，男，54岁，乏力、腹胀5年余，呕血、黑便3天，神志不清1天。

    请你按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

    一、问诊内容

    现病史：根据主诉及相关鉴别询问：①发病诱因，近期呕血、黑便的性状及具体量；利尿药使用情况；是否进食动物蛋白及量；有无饮酒及服药史，感染史。②意识障碍程度。③伴随症状：有无发热，腹胀情况，有无腹痛、尿色深黄。④一般情况；尿量、食欲、睡眠及体重变化情况。

    诊疗经过：①是否到医院就诊?作过哪些检查?②治疗用药情况?

    相关病史：①是否有药物过敏史?②与该病有关的其他病史：肝病史、胆系及消化性溃疡史、中毒史，消化系统肿瘤史及心、脑血管疾病史，流行病区长期居住史。

    二、问诊技巧

    条理性强、能抓住重点。

    能够围绕病情询问。

    病历分析

    病史摘要：患者，男，38岁，外伤后腹痛3小时急诊入院。患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史 ......