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没有“安全的药物”,只有“安全的方案”
http://www.100md.com 2010年1月15日 《中国社区医师》第2期

     随着新药研发并成功应用于临床,药物在为患者解除疾病痛苦的同时,或多或少给机体带来可逆或不可拟的损伤。我们知道多数药物经肾脏代谢排泄,肾功能减退导致的药物及其代谢产物蓄积是药物相关不良事件(ADE)的重要因素,因此如何保障慢性肾病(CKD)患者的安全用药一直困扰着临床医生。j&vk, 百拇医药

    近期发表在《Kidney International》上的布里格姆妇女医院开展的多中心的回顾性队列研究表明ADE在社区医院住院患者中较为常见,每10例CKD患者中就有1例患者会因用药不当发生ADE,5例患者发生潜在ADE。而引起ADE的常见药物是抗菌药物、镇痛药物等(见图1)。值得一提的是,在所有因肾功能不全造成的ADE事件中,近九成的事件是可以采取相应措施而避免的。j&vk, 百拇医药

    如此严峻形势给社区医生敲响了“警钟”——重新审视CKD患者安全用药问题。为此本刊记者专访了中国医师协会肾脏内科医师分会会长李学旺、北京大学第一医院肾内科副主任左力教授,他们就CKD患者用药问题进行详细剖析,并提出建设性指导意见。j&vk, 百拇医药

    医患对“CKD”认识不足j&vk, 百拇医药

    医患对“CKD”认识不足是国内外普遍现象。CKD发病隐蔽,初始症状不特异,导致很大一部分患者并不知晓自己已患CKD,往往致使其在自主应用部分非处方药物和中药时忽视药物安全性问题,诱发ADE。再有,临床医生对CKD的误诊漏诊也为患者的安全用药埋下隐患。另外,糖尿病高血压病高尿酸血症痛风肝炎肿瘤等疾病可以引起不同程度的肾功能损害,因而对上述患者要注意定期监测肾功能。j&vk, 百拇医药

    另外,CKD患者除常有多种合并症(如贫血高血压、心功能不全等),需长期应用多种药物治疗,极易发生药物不良反应。肾功能不全本身及各种并发症常可导致患者机体抵抗力下降,使患者极易感染病原微生物,最常见的是细菌感染,因此肾功能不全患者使用抗生素的频率很高,如果不重视这些患者用药剂量的调整,往往会造成药物蓄积中毒而给患者带来严重不良反应。j&vk, 百拇医药

    肌酐检测带来的“假安全”j&vk, 百拇医药

    血肌酐检测是临床常用的肾功能检测项目,目前多数临床医生习惯采用检测肌酐水平来评估肾功能。由于过分依赖简便的血肌酐检测结果,反而忽略或淡忘了后侧肾小球滤过率(eGFR)等更为准确的诊断和评估指标,简单地得出所谓“肾功能正常”的结论,即出现“假安全判断”,从而延误CKD的早期诊断和干预,这为临床药物应用埋下“定时炸弹”。

    很多情况下,单纯肌酐水平正常并不代表肾功能正常。在肾脏疾病早期阶段,血肌酐一般不升高,只有当肾小球滤过能力下降≥50%时,血肌酐水平才迅速增高,也就是说在肌酐水平发生改变之前,肾损害就早已存在;当出现肌酐水平升高时,此时的肾功能已经存在严重的损伤。此外,血肌酐受其他独立于eGFR以外因素(如年龄、性别、种族、饮食及实验室检测方法等)的影响,而且糖尿病、肿瘤等慢性病患者,女性消瘦者和老年人的血肌酐正常水平通常稍低于正常参考值。se}t, 百拇医药

    左力教授特别强调一定要慎重评估老年人的肾功能。他指出,随着年龄的增长,人的肾功能会逐渐减退,老年人的肌酐清除率也会相应减少,因此仅凭血肌酐检测会高估老年患者的肾功能。se}t, 百拇医药

    规范用药有待加强se}t, 百拇医药

    临床医生对药物的了解程度、医生用药水平的高低等因素是影响患者安全用药的主要因素。但是,医生在学校以及医院内接受的主要是医学教育,药学基础知识掌握不多。对于所用药物的了解途径也只是说明书或厂家的产品介绍,医生一般只是了解该药的适应证、用量、用法后就给患者使用,最多会再了解一些该药单用时出现的不良反应,但是对于药物的药理学知识、药物相互作用、用药注意事项等了解较少。se}t, 百拇医药

    临床不规范用药导致的药物性肾损伤并不少见,尤其是肾功能不全的患者,主要引起急性间质性肾炎(AIN)和急性肾小管坏死,临床上常见的可引起AIN的药物见表1。左力教授在谈到中草药的不规范使用造成肾毒性案例时指出,近年来,各类中药(或中成药)导致肾小管坏死或肾衰竭的病例不断被报告,虽然不能笼而统之质疑中药的安全性,但是中药所带来的肾损害却不得不防。因为多数中医医生是凭经验用药,而西医医生或患者对中草药的化学成分,以及土壤、气候因素会影响中草药的药效和毒性等问题并不十分了解,因此如果不加辨别地过量、过频滥用中药会导致体内药物浓度过高,可能出现药物在肾脏内发生结晶、免疫复合物沉积等现象,造成适得其反的悲剧。se}t, 百拇医药

    李学旺教授表示,造成临床用药不规范主要有三方面原因:第一,临床医生忽略了药物和疾病相关基础知识的重要性;第二,临床医生缺乏个体化用药的理念;第三,临床医生不善于及时观察患者用药后的反应。只有解决这三个问题,才能真正实现临床安全用药。se}t, 百拇医药

    综合评估eGFR很重要se}t, 百拇医药

    目前CKD的发病率持续增高,而知晓率低,大多数CKD患者并未得到早期诊断,成为安全用药的另一隐患。但是对于临床医生来讲,在给患者用药之前明确患者是否存在CKD很重要。只要医生在用药前事先结合各项指标正确评估患者的肾功能状况,针对肾功能不同损伤程度调整用药剂量,多数ADE均可避免。

    目前有关肾功能的实验室检查主要以血清肌酐(再用公式推算eGFR)、尿白蛋白及尿常规化验为主,李学旺教授强调,结合患者的年龄、性别以及合并症综合评估eGFR能更准确地反映肾功能情况。此外,蛋白尿与eGFR在预测肾病风险方面具协同性,也应作为评估肾功能的重要指标。4o7, http://www.100md.com

    调整剂量,保障安全4o7, http://www.100md.com

    合理用药和合理治疗伴行是医院药剂师和临床医生永恒的话题,由于目前国内药剂师参与临床治疗还有待加强,专科医生作为患者的主要医治者在促进临床科学用药、保障临床治疗中安全用药起关键作用。4o7, http://www.100md.com

    李学旺教授特别指出,合理用药的基本要素就是以药物和疾病的系统知识和理论为基础,安全、有效、经济及个体化使用药物。用药前,医生首先要明确药物的不良反应和配伍禁忌。另外,要尽量避免滥用药物,减少用药数量,避免盲目迷恋“洋、新、贵”的药。还有一点要强调的就是要足疗程用药,因为只有规范用药,动态观察患者对药物的反应,才能最大程度地保证药效同时避免ADE。4o7, http://www.100md.com

    左力教授强调,针CKD患者,医生一定要根据肾功能损伤程度进行药物剂量调整,如减少单次药物剂量、延长给药间隔。安全的药物调整方法是参考药物治疗学专著;对于新药或专著中未涉及的药物可参阅相关文献;如上述方法无效,还可用公式(Cockcroft-Gaul或MDRD)推算。无论采用何种方法,一定要及时根据患者对药物的反应相应的调整。需长期用药者,要定期检测血药浓度,保证疗效充分的同时,尽量减少药物不良反应。同时,用药过程中应定期检查肝、肾功能。对于非处方药和中草药的使用应严格按适应证,避免应用产生有毒代谢物的药物,避免联合使用潜在药物相互作用的药物,在用药过程中发生不可解释的异常病情时,应马上核实药物剂量是否符合肾功能情况。4o7, http://www.100md.com

    结 语4o7, http://www.100md.com

    归根结底,安全用药不仅仅涉及CKD患者。我们希望以此为切入点,起到由点及面的警示作用。就像李学旺教授反复强调的那样,规范合理用药才是避免和减少ADE的关键。但安全、有效、经济、适当地合理用药,还需要临床医生在完善知识结构、掌握药物剂量调整技能的基础上,与患者、药剂师和药品管理部门协作得以真正实现。(许 菁 王 欣)