病史采集

    患者,女,64岁,自诉巩膜、皮肤进行性黄染3周,陶土色大便1周。

    要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

    —、问诊内容

    (一)病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问:①发病诱因(饮食、手术、感染等);②是否伴有发热、腹痛或腰背痛;③是否伴有黄疸程度变化、皮肤瘙痒、尿色发黄,大便颜色变化情况;④食欲、体重和睡眠情况。

    2.诊疗经过:①实验室检查情况(血常规、血生化、尿三胆);②影像学检查情况(B超、CT等);③内科、传染科治疗情况。

    (二)相关病史

    1. 肝胆系统病史,胃十二指肠病史。

    2. 有无肝炎接触史,药物中毒史。

    3. 药物过敏史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强、能抓住重点

    (二)能够围绕病情询问

    病史摘要 患者,女,52岁,持续上腹痛5小时。5小时前进高脂高蛋白饮食后出现上腹痛,呈持续性钝痛并阵发性加重,向腰后背放射,弯腰时腹痛略能减轻,伴恶心、呕吐、大汗,呕吐3次,均为胃内容物,无咖啡样物,呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难,二便正常。既往患高脂血症3年,无心脏病、消化性溃疡、胆石症病史,无手术史,无药物过敏史。

    查体:T 36.5℃,P 86次/分,R 20次/分,BP 120/80 mm Hg,痛苦面容,屈曲卧位,无皮疹、紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常 ......