产后出血的诊断和处理
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如果发生产后出血,首先要做到病因诊断,然后依据不同原因给予相应的处理,而产后出血有时可能是几种因素混杂导致的,也可能发生继发的凝血功能障碍,使其诊断、处理变得棘手。
产后出血的诊断和处理
发生产后出血后,首先要进行腹部触诊:摸子宫是硬的还是软的,如果摸不到宫底要除外子宫内翻,然后仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴,有无裂伤、出血和(或)血肿,接着再次检查胎盘胎膜,如有不全则清除宫腔内残留的血块、胎盘、胎膜,如果找不到其他原因,再考虑凝血功能异常。
发生产后出血,要通知上级医生和其他医务人员,检测生命体征、尿量,插尿管,留置大的静脉通道;配血2～4 IU红细胞,晶体液;进行基础血液检查,如血红蛋白、血细胞比容、血小板、凝血指标,然后进行针对病因的治疗。
如果进行基本的处理后仍不见效,对难治的产后出血要进一步寻求帮助,比如产科医生、麻醉医生、ICU医生会诊,局部控制出血,按摩子宫、宫腔填塞、剖宫产切口前列腺素,检查监测血压和凝血功能,输晶体和血液制品维持尿量、血压和凝血功能,有条件者考虑准备血管栓塞,修补裂伤,子宫压迫缝合(B-lynch缝合),结扎子宫动脉,髂内动脉,甚至急诊子宫切除。
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子宫收缩乏力的诊断和处理
宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因,占70%～90%,发生产后出血时,应首先想到是否由宫缩乏力引起,其他因素导致产后出血时也常伴随宫缩乏力。
宫缩乏力导致的产后出血特点发生时间为胎盘娩出后,腹部体征可触及子宫大而软,轮廓不清;出血性质为急性大量或阵发性,时多时少,血块性质为血色暗红、有血凝块。
宫缩乏力的治疗原则先简单,后复杂;先无创,后有创。宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞/子宫切除。具体采取哪种方法,主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件。选择手术治疗方法时,要尽量减少创伤,保留生育能力。一旦保守治疗方法失败,要果断手术,及时切除子宫。
按摩子宫的手法如图1所示,有单手法、双手法,强调一定要有效,一个人用力按压最多可坚持10～20分钟,因此需要多人轮换,持续按摩,按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态为止,有时可长达数小时。
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宫缩剂主要应用快速、持续静滴催产素,卡孕栓含服/直肠/阴道给药,麦角新碱0.2 mg肌注,高血压禁用,还有欣母沛0.25 mg肌注子宫肌层,效果明显,但价格昂贵。哮喘、支气管痉挛禁用,还有地区应用米索前列醇口服,直肠给药200～600μg,仅在缩宫素缺乏时替代应用,预防性用药,需提前给药,但是胃肠道反应较重,发热、寒战的发生率较高。
宫腔填塞是宫缩乏力行之有效的手法,有水囊填塞和宫纱填塞2种。图2为宫腔填塞的手法。
胎盘因素的诊断和处理
胎儿娩出后,胎盘未娩出,而出现大量阴道流血,应考虑胎盘因素导致的产后出血。如胎盘未娩出,考虑胎盘滞留;胎盘娩出后,仔细检查胎盘,如有胎盘或胎膜不全,应考虑残留,尤其应注意有无副叶胎盘残留,表现为胎膜胎儿面有断裂的血管。
胎盘滞留指胎儿娩出后,30分钟未剥离,因为影响胎盘剥离面血窦的关闭引起产后出血,一般在胎儿娩出后15分钟内胎盘娩出,所以第三产程的处理至关重要!怀疑胎盘滞留时,应立即检查阴道和宫腔。如胎盘已剥离,应迅速将胎盘取出。
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胎盘植入、胎盘粘连及穿透性胎盘子宫蜕膜减少或缺如,胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失,导致1个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层,称为胎盘植入,如未达肌层称为胎盘粘连,若穿透肌层则为胎盘穿透。
整个胎盘面均发生植入者可造成胎盘不剥离,一般出血不多,仅在试图人工剥离时才发生出血。如果部分胎盘面发生植入导致胎盘部分剥离,使子宫不能有效宫缩可导致出血,往往需要急诊手术切除子宫。若胎盘粘连,可一手按压宫底,一手进入宫腔行徒手剥离胎盘(见图3),然后要仔细检查胎盘胎膜,防止剥离不全,产后常规刮宫。如剥离有困难,怀疑存在胎盘植入时,忌强行剥离,以免导致大出血。如出血多,需手术切除子宫或行动脉栓塞治疗。若出血不多,可保守期待治疗,或行动脉栓塞治疗、甲氨蝶呤(MTX)治疗。
胎盘胎膜残留,血块残留,部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留在宫腔内,可影响子宫收缩导致出血。所以,要重视胎盘娩出后的检查。继发于子宫收缩乏力导致血块残留,又会加重产后出血。对胎盘胎膜残留、血块残留者,应行钳刮或刮宫术。
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产后出血的诊断处理原则
胎儿娩出后,立即出现阴道持续性出新鲜血,应考虑软产道损伤,须仔细检查软产道,包括宫颈、阴道、会阴。宫颈及阴道裂伤有时可延及穹隆甚至子宫下段,处理困难。如果有生殖道逐渐增大的血肿,产妇会主诉肛门坠胀感,阔韧带血肿的产妇感下腹疼痛,宫体旁可触及肿块。子宫破裂的症状和查体可能并不典型,可有病理缩复环,腹部有压痛、反跳痛,移动性浊音阳性,或子宫旁可及1个包块,并且导尿不消失,或伴有血尿。还可有横膈刺激症状,胸痛,血容量不足的表现。胎儿宫内窘迫、胎先露可能不在骨盆入口处,在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫。超声检查在子宫旁可见低回声包块,腹腔游离液阳性,甚至在子宫下段处可见裂口。子宫破裂的并发症和死亡率都很高,必须重视!
宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤多由于器械助产、会阴保护不当所致。适当的麻醉,有经验的产科医生和助手拉钩,都是施行修补手术所必需的。应彻底止血,并按照解剖层次缝合裂伤,第1针要超过裂伤顶端0.5 cm,防止血管回缩造成止血失败。宫颈裂伤<1 cm且无活动性出血者不需缝合,若有活动性出血或出血活跃者应缝合。每针缝合要兜底,避免遗留死腔,缝合时进针和出针方向要与切面垂直,避免缝线穿透直肠黏膜,有活跃出血要结扎止血。缝合后取出阴道内的带尾纱布,应常规检查直肠确认、记录。裂伤如累及子宫下段时,缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠,必要时应经腹修补。
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生殖道血肿分娩时损伤到皮下的静脉,而黏膜保持完整,会导致血肿,严重者可超过穹隆或达阔韧带。软产道血肿应切开血肿,清除积血、止血、缝合,必要时可置橡皮引流,阴道填塞止血也是有效的,如血肿仍然增大、不能控制,考虑介入性血管栓塞。
剖宫产术中裂伤、切口延长常见于产程过长,胎位不正,胎头过低者。剖宫产术中裂伤应连续锁边缝合裂伤,避免副损伤,如有阔韧带血肿,要打开阔韧带清除血肿止血。
子宫破裂按照破裂的程度分为:完全性子宫破裂,即子宫肌层完全裂开和先兆子宫破裂;子宫肌层分离,但浆膜层完整,为不完全子宫破裂。可有子宫瘢痕,92%为剖宫产史,其他还有既往创伤性手术史、钝性创伤、过强过频宫缩、滞产、催产素的应用过多或不当。自发性子宫破裂少见,发生率约为1/900。小的子宫破裂可缝合修补裂伤,但如果是大的子宫破裂,发生不可控制的子宫出血,要行子宫切除术,也可同时行输卵管结扎术。建议行筋膜内子宫切除术,避免损伤膀胱、输尿管,可先缝合或钳夹子宫切口,避免失血过多,留置阴道引流管来预防血肿形成和感染,观察出血。
子宫内翻多为医源性的,经常在第三产程。手取胎盘时动作粗暴、强行剥离造成的,其危险因素有多产、胎盘位于宫底。子宫内翻会牵拉盆腹腔内组织,引起血管迷走神经反射,导致血管扩张、阴道出血增多,造成严重的低血容量性休克。尽早手法复位使子宫位置复原,是治疗子宫内翻的关键。手法复位,需要麻醉镇痛,硫酸镁、舒喘灵等药物使子宫放松,然后手掌置于宫底、手指加压回复子宫。, http://www.100md.com(戴毓欣 马良坤)
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