突发胸闷4小时,间歇胸痛2小时(1)
病历摘要
患者,男,49岁。因突发胸闷4小时,间歇胸痛2小时,急诊留观。5月12日5:00,觉胸闷不适,气憋,无疼痛。7:00起呈间歇性胸骨中下段隐痛,紧闷感,不向他处放射。每次3～5分钟,间歇20～30分钟发作1次,休息或含硝酸甘油能缓解。深吸气时疼痛无加重。不伴头晕、心慌、恶心、呕吐、反酸、嗳气、大汗。既往体健,无高血压、糖尿病、心脏病、消化系统疾病史,母亲因心肌梗死病故。患者自诉不吸烟不饮酒。
急诊留观时,T 36.5℃,HR 68次/分,BP 120/80 mm Hg,丹参酮静滴,同时心电监护,卧位输液时疼痛缓解后又反复发作,且程度加重,5～15分钟/次,加硝酸异山梨酯静滴后疼痛短暂缓解。胸痛发作时,心电图与基础心电图比较无变化。
体格检查体温36.5℃,脉搏68次/分,呼吸18次/分,血压120/80 mm Hg,身高168 cm,体重73 kg/m2,腹围93 cm,体重指数25.86。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,查体合作。皮肤无黄染、皮疹、出血点,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反应敏感,耳鼻无异常发现,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,双侧呼吸运动一致,语颤相等,无胸膜摩擦感,肋骨和胸骨无压痛和叩击痛,叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm处,心尖搏动不弥散,无局限隆起,心前区与心尖部均无抬举性冲动,心界不大。心率68次/分,心律规则,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,墨非征阴性,未及肿块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢神经系统无异常发现。
实验室检查血WBC 11.18×109/L,N 0.793,中性细胞绝对值8.9×109/L,血小板计数(BPC)155×109/L,门急诊胸片心、肺、膈未见异常,心电图为窦性心律,V2～V5导联ST段弓背向下抬高1～2 mm,边缘心电图。
留观诊断胸痛原因待查:冠状动脉粥样硬化性心脏病,自发性心绞痛?心肌梗死?
急诊处理硝酸甘油0.3 mg舌下含服,继之丹参酮、硝酸异山梨酯静滴,心电监护,再痛时硝苯地平10 mg舌下含服,能短暂缓解。
第一次查房(5月12日9:00,发病4小时,间歇胸痛2小时)
实习医师汇报病史如上。
住院医师该病人病史特点如下:①中年男性,矮胖体型,腹围和体重指数偏高;②第1次突发胸痛,部位局限在胸骨中下段,不向他处放射,性质为隐痛,有紧闷堵塞感,无伴随症状;③持续≤15分钟;④既往无心血管病史和糖尿病史;⑤母亲因急性心肌梗死病故;⑥血象稍高,血压正常,心电图有不典型表现;⑦硝酸酯类短暂缓解后易再发作。
首先考虑冠心病心绞痛,但为什么用硝酸酯类仍反复发作?
主治医师急性胸痛是门急诊和住院病人中极为常见的主诉,要特别注意首先确诊或排除最紧急和最致命的疾病,如心肌梗死、主动脉夹层分离、急性肺动脉栓塞等,因为心肌梗死只有6小时的溶栓时间窗。
第一要考虑心绞痛该病人既往无类似发作史,首次胸痛,有以上特点,可首先考虑心绞痛中的初发型心绞痛;凌晨睡眠时发病,可考虑自发性心绞痛中的卧位型和变异型心绞痛。卧位型心绞痛常在后半夜熟睡时发病,症状较重,坐起或走动反而能缓解,硝酸甘油疗效不明显或仅能短暂缓解,可发展为急性心肌梗死或严重心律失常而致死,要特别重视。
变异型心绞痛是由于己有狭窄的冠状动脉又发生痉挛所致,多发生在午夜至上午8:00之间,该病人正好是此时段,且胸导联ST段弓背向下抬高1～2 mm,硝酸甘油含服后再痛时用硝苯地平10 mg能短暂缓解,要考虑本病。
中间综合征也可于休息和睡眠中发病,疼痛介于心绞痛和心肌梗死之间,休息时心电图正常,疼痛发作时缺血型ST-T改变轻微或不明显,运动试验阳性,冠状动脉造影正常,是心肌梗死的前奏,也要特别警惕。
第二要考虑心肌梗死该病人安静和睡眠中发病,但疼痛不剧烈,范围局限,每次≤15分钟,发作时无血压下降,面色苍白,大汗,惊恐,心电图无心律失常,无特征性的动态ST-T改变,故不支持。可监测心肌酶谱进一步排外。
第三要考虑主动脉夹层分离疼痛为剧烈的撕裂样胸骨后痛,并沿着主动脉夹层分离方向蔓延,可放射到颈、肩、背、肋、腰、腹、下肢,两上肢血压和脉搏有明显差别,剧痛时有休克征象而血压反升高,胸片可见主动脉影增宽,心超见主动脉壁夹层内有液性暗区,本例临床不符,可行相应检查排外。
第四要考虑急性肺动脉栓塞常有骨折、大手术、慢性心肺疾病、长期卧床的原发病,来自静脉系统或右心的大块栓子堵塞肺动脉引起剧烈胸痛,呼吸困难,紫绀,甚至咯血,且有右心负荷急剧加重表现,P2亢进,颈静脉充盈,肝肿大,下肢水肿,心电图(EKG)电轴右偏,D-二聚体升高,核素肺通气/灌注扫描见以肺段分布的肺灌注缺损可确诊,或肺动脉造影见肺血管内造影剂充盈缺损可确诊。本例胸片正常,EKG不符,可排外。
第五要考虑急性非特异性心包炎胸痛、白细胞增高、ST段弓背向下抬高等支持本病,但无疼痛时发热,咳嗽和深吸气时疼痛无加重,ST段弓背向下抬高仅局限在胸前导联。不支持本病,可行心脏超声排除。
第六要考虑肋间神经痛常出现肋间神经分布区域的自发性痛和压痛,不一定局限在胸骨后,为刺痛或烧灼痛,咳嗽、用力呼吸、身体转动可诱发和加重疼痛,手臂上举时有局部牵拉痛,本例不符,可排除。
第七要考虑带状疱疹在疱疹出现之前以胸痛为首发症状的病人易于心绞痛混淆,其性质为阵发性,针刺样或烧灼样痛,无心电图改变,本例疼痛性质不支持。
副主任医师同意以上分析,对于胸痛的病人要从以下几点分析,才不致于漏诊误诊。
胸痛分心源性和非心源性。在非心源性胸痛患者中,10%～30%表现为心绞痛样胸痛,极易与心源性胸痛混淆。非心源性又分胸壁病变致胸痛,呼吸系统病变致胸痛,食管纵隔病变致胸痛,急腹症致胸痛等。其中食管源性胸痛占非心源性胸痛的30%～60%。
胸壁病变致胸痛的共同特点是:疼痛多固定于病变处,局部有压痛点,咳嗽、深吸气或举臂时疼痛有加重。
呼吸系统病变致胸痛的共同特点是:除胸痛外,有咳嗽、咳痰、呼吸困难等原发病的表现,疼痛随咳嗽或呼吸而加重,胸壁无压痛,胸片常有相应的改变。
食管病变致胸痛的共同特点是:位于胸骨后;发作持续时间长,可长达数小时;多在吞咽时出现和加重,常伴吞咽困难;疼痛与体位有关,仰卧、屈胸、弯腰、腹压增加时可诱发和加重疼痛,直立、坐起、呕吐后可减轻;质子泵抑制剂和促动力剂西沙比利有效,食管吞钡和内镜有阳性发现。
急腹症致胸痛的共同特点是:常有消化系统的原发病,有消化系统的症状,有腹部阳性体征,有相应的超声改变和实验室检查改变。
该病人的胸痛有两个特点,疼痛时不是静止不动,而是能说话,能变换体位,疼痛发作时心电图与基础心电图比较无变化,用硝酸酯类仍反复发作,可排外心绞痛;不伴休克、心律失常、心功能不全,无特征性的ST-T改变等表现,也排外心肌梗死;令其咳嗽、深吸气时,疼痛并不加重,可排外肺部、胸壁、心包疾病;无消化系统症状、无腹部阳性体征,可排外急腹症;正因疼痛发作时心电图与基础心电图比较无变化,硝酸酯类效果不明显,要考虑最常见的食管源性胸痛。引起食管源性胸痛常见的原因有反流性食管炎、食管憩室、食管裂孔疝等,其中反流性食管炎最多见。, 百拇医药(吴玉嬉)
患者,男,49岁。因突发胸闷4小时,间歇胸痛2小时,急诊留观。5月12日5:00,觉胸闷不适,气憋,无疼痛。7:00起呈间歇性胸骨中下段隐痛,紧闷感,不向他处放射。每次3～5分钟,间歇20～30分钟发作1次,休息或含硝酸甘油能缓解。深吸气时疼痛无加重。不伴头晕、心慌、恶心、呕吐、反酸、嗳气、大汗。既往体健,无高血压、糖尿病、心脏病、消化系统疾病史,母亲因心肌梗死病故。患者自诉不吸烟不饮酒。
急诊留观时,T 36.5℃,HR 68次/分,BP 120/80 mm Hg,丹参酮静滴,同时心电监护,卧位输液时疼痛缓解后又反复发作,且程度加重,5～15分钟/次,加硝酸异山梨酯静滴后疼痛短暂缓解。胸痛发作时,心电图与基础心电图比较无变化。
体格检查体温36.5℃,脉搏68次/分,呼吸18次/分,血压120/80 mm Hg,身高168 cm,体重73 kg/m2,腹围93 cm,体重指数25.86。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,查体合作。皮肤无黄染、皮疹、出血点,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反应敏感,耳鼻无异常发现,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,双侧呼吸运动一致,语颤相等,无胸膜摩擦感,肋骨和胸骨无压痛和叩击痛,叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm处,心尖搏动不弥散,无局限隆起,心前区与心尖部均无抬举性冲动,心界不大。心率68次/分,心律规则,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,墨非征阴性,未及肿块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢神经系统无异常发现。
实验室检查血WBC 11.18×109/L,N 0.793,中性细胞绝对值8.9×109/L,血小板计数(BPC)155×109/L,门急诊胸片心、肺、膈未见异常,心电图为窦性心律,V2～V5导联ST段弓背向下抬高1～2 mm,边缘心电图。
留观诊断胸痛原因待查:冠状动脉粥样硬化性心脏病,自发性心绞痛?心肌梗死?
急诊处理硝酸甘油0.3 mg舌下含服,继之丹参酮、硝酸异山梨酯静滴,心电监护,再痛时硝苯地平10 mg舌下含服,能短暂缓解。
第一次查房(5月12日9:00,发病4小时,间歇胸痛2小时)
实习医师汇报病史如上。
住院医师该病人病史特点如下:①中年男性,矮胖体型,腹围和体重指数偏高;②第1次突发胸痛,部位局限在胸骨中下段,不向他处放射,性质为隐痛,有紧闷堵塞感,无伴随症状;③持续≤15分钟;④既往无心血管病史和糖尿病史;⑤母亲因急性心肌梗死病故;⑥血象稍高,血压正常,心电图有不典型表现;⑦硝酸酯类短暂缓解后易再发作。
首先考虑冠心病心绞痛,但为什么用硝酸酯类仍反复发作?
主治医师急性胸痛是门急诊和住院病人中极为常见的主诉,要特别注意首先确诊或排除最紧急和最致命的疾病,如心肌梗死、主动脉夹层分离、急性肺动脉栓塞等,因为心肌梗死只有6小时的溶栓时间窗。
第一要考虑心绞痛该病人既往无类似发作史,首次胸痛,有以上特点,可首先考虑心绞痛中的初发型心绞痛;凌晨睡眠时发病,可考虑自发性心绞痛中的卧位型和变异型心绞痛。卧位型心绞痛常在后半夜熟睡时发病,症状较重,坐起或走动反而能缓解,硝酸甘油疗效不明显或仅能短暂缓解,可发展为急性心肌梗死或严重心律失常而致死,要特别重视。
变异型心绞痛是由于己有狭窄的冠状动脉又发生痉挛所致,多发生在午夜至上午8:00之间,该病人正好是此时段,且胸导联ST段弓背向下抬高1～2 mm,硝酸甘油含服后再痛时用硝苯地平10 mg能短暂缓解,要考虑本病。
中间综合征也可于休息和睡眠中发病,疼痛介于心绞痛和心肌梗死之间,休息时心电图正常,疼痛发作时缺血型ST-T改变轻微或不明显,运动试验阳性,冠状动脉造影正常,是心肌梗死的前奏,也要特别警惕。
第二要考虑心肌梗死该病人安静和睡眠中发病,但疼痛不剧烈,范围局限,每次≤15分钟,发作时无血压下降,面色苍白,大汗,惊恐,心电图无心律失常,无特征性的动态ST-T改变,故不支持。可监测心肌酶谱进一步排外。
第三要考虑主动脉夹层分离疼痛为剧烈的撕裂样胸骨后痛,并沿着主动脉夹层分离方向蔓延,可放射到颈、肩、背、肋、腰、腹、下肢,两上肢血压和脉搏有明显差别,剧痛时有休克征象而血压反升高,胸片可见主动脉影增宽,心超见主动脉壁夹层内有液性暗区,本例临床不符,可行相应检查排外。
第四要考虑急性肺动脉栓塞常有骨折、大手术、慢性心肺疾病、长期卧床的原发病,来自静脉系统或右心的大块栓子堵塞肺动脉引起剧烈胸痛,呼吸困难,紫绀,甚至咯血,且有右心负荷急剧加重表现,P2亢进,颈静脉充盈,肝肿大,下肢水肿,心电图(EKG)电轴右偏,D-二聚体升高,核素肺通气/灌注扫描见以肺段分布的肺灌注缺损可确诊,或肺动脉造影见肺血管内造影剂充盈缺损可确诊。本例胸片正常,EKG不符,可排外。
第五要考虑急性非特异性心包炎胸痛、白细胞增高、ST段弓背向下抬高等支持本病,但无疼痛时发热,咳嗽和深吸气时疼痛无加重,ST段弓背向下抬高仅局限在胸前导联。不支持本病,可行心脏超声排除。
第六要考虑肋间神经痛常出现肋间神经分布区域的自发性痛和压痛,不一定局限在胸骨后,为刺痛或烧灼痛,咳嗽、用力呼吸、身体转动可诱发和加重疼痛,手臂上举时有局部牵拉痛,本例不符,可排除。
第七要考虑带状疱疹在疱疹出现之前以胸痛为首发症状的病人易于心绞痛混淆,其性质为阵发性,针刺样或烧灼样痛,无心电图改变,本例疼痛性质不支持。
副主任医师同意以上分析,对于胸痛的病人要从以下几点分析,才不致于漏诊误诊。
胸痛分心源性和非心源性。在非心源性胸痛患者中,10%～30%表现为心绞痛样胸痛,极易与心源性胸痛混淆。非心源性又分胸壁病变致胸痛,呼吸系统病变致胸痛,食管纵隔病变致胸痛,急腹症致胸痛等。其中食管源性胸痛占非心源性胸痛的30%～60%。
胸壁病变致胸痛的共同特点是:疼痛多固定于病变处,局部有压痛点,咳嗽、深吸气或举臂时疼痛有加重。
呼吸系统病变致胸痛的共同特点是:除胸痛外,有咳嗽、咳痰、呼吸困难等原发病的表现,疼痛随咳嗽或呼吸而加重,胸壁无压痛,胸片常有相应的改变。
食管病变致胸痛的共同特点是:位于胸骨后;发作持续时间长,可长达数小时;多在吞咽时出现和加重,常伴吞咽困难;疼痛与体位有关,仰卧、屈胸、弯腰、腹压增加时可诱发和加重疼痛,直立、坐起、呕吐后可减轻;质子泵抑制剂和促动力剂西沙比利有效,食管吞钡和内镜有阳性发现。
急腹症致胸痛的共同特点是:常有消化系统的原发病,有消化系统的症状,有腹部阳性体征,有相应的超声改变和实验室检查改变。
该病人的胸痛有两个特点,疼痛时不是静止不动,而是能说话,能变换体位,疼痛发作时心电图与基础心电图比较无变化,用硝酸酯类仍反复发作,可排外心绞痛;不伴休克、心律失常、心功能不全,无特征性的ST-T改变等表现,也排外心肌梗死;令其咳嗽、深吸气时,疼痛并不加重,可排外肺部、胸壁、心包疾病;无消化系统症状、无腹部阳性体征,可排外急腹症;正因疼痛发作时心电图与基础心电图比较无变化,硝酸酯类效果不明显,要考虑最常见的食管源性胸痛。引起食管源性胸痛常见的原因有反流性食管炎、食管憩室、食管裂孔疝等,其中反流性食管炎最多见。, 百拇医药(吴玉嬉)