病史采集

    患者,女,25岁。主诉:右侧乳房无痛性包块1年。

    要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:局部外伤史。

    (2)肿块的部位、大小,发现肿块后大小有无变化,有无压痛,肿块活动程度。

    (3)是否有乳头溢液,溢液性状、乳房皮肤改变及乳头变化。

    (4)有无乳房疼痛,与月经的关系。

    (5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、胸部X线片等。

    (2)治疗情况,用药效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史,如结核、肿瘤、乳腺其他炎症病史、乳腺癌家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强、能抓住重点。

    (二)能够围绕病情询问。

    病例分析

    病史摘要患者,女,48岁。反复发作性咳嗽、喘息10年,再发4天,加重4小时。

    10年前始,自觉无明显诱因出现咳嗽,以干咳为主,伴喘息,无咯血、胸痛、发热。自服抗炎、解痉药(具体药名不详)治疗后症状逐渐缓解,此后上述症状反复发作。以夏季好发,夜间症状明显,多以受凉、嗅到刺激性气味(煤烟、油漆)为诱因 ......