病史采集

    患者,男,68岁。左下腹痛、粪便形状改变3个月,伴便血2天急诊就诊。发病以来体重明显减轻。

    要求:作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    ①发病诱因:有无饮食不当、服用药物、精神因素、生活习惯改变。

    ②排便频率,粪便具体形状、颜色等,便血量,血液是混在粪便中还是排便后出血。

    ③腹痛的性质、程度和规律,排便前还是排便后腹痛,便后能否缓解,有无里急后重。

    ④伴随症状:有无呕吐及呕吐物的性状,有无发热、寒战,有无腹泻、便秘。

    ⑤饮食、小便、睡眠变化情况等。

    2.诊疗经过

    ①是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如血、尿、粪便常规及隐血检查,消化道造影、结肠镜检查等。

    ②治疗情况:用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有否药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史:有无大肠息肉及息肉病、细菌性痢疾、寄生虫病、其他肛肠疾病、肿瘤病史;有无手术及外伤史。有无肿瘤家族史等。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强、能抓住重点

    (二)能够围绕病情询问

    病例分析

    病史摘要患者,男,56岁。头晕、头痛15年,突发视物模糊2小时。15年前患者出现头晕、头痛,活动或情绪激动时明显,当时在卫生所测血压较高(具体值不详),诊断“高血压病” ......