冠心病的社区综合防治策略(1)
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作者简介 周玉杰,医学博士,心血管博士后,主任医师,教授,博士生导师,是我国有重要贡献的中青年心血管介入专家。现任中华医学会心血管病专业委员会全国委员、中国医师协会心血管病专业委员会常务委员、美国新脏病学院院士(FACC)和美国心律协会会员(FHRS)等。在经皮冠状动脉介入治疗及永久性心脏起搏器安置等领域均具有丰富经验,尤其在复杂、高危冠状动脉病变介入治疗以及经桡动脉冠状动脉介入治疗领域具有较深造诣,先后获得国家人事部“新世纪百千万人才”和“卫生部优秀青年科技人才”称号。
冠状动脉粥样硬化始于儿童和青少年,持续进展,发病于中老年。众所周知,冠心病是多重危险因素综合作用的结果,即包括不可改变的因素(如年龄和性别)和可改变的因素(如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等)。INTERHEART研究结果表明,全世界不同地区、不同年龄和性别的人群罹患心肌梗死的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律的体力活动少所致,这9种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死病例中的90%和94%。
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可见,冠心病是在多重危险因素长期作用下导致的慢性非传染性疾病,只有建立综合防治网络才能有效降低冠心病的患病率和死亡率,主要包括以下内容。
两级预防:①一级预防:对于尚未发生冠心病的人群,早期积极干预危险因素,预防冠心病的发生,目的在于降低冠心病的患病率。②二级预防:对于已有冠心病的患者,严格控制危险因素,防止心血管事件复发和心力衰竭,目的在于降低冠心病的致死率和致残率。
五个层面:①防发病——主要针对健康人群,防患于未然;②防事件——对于已有动脉粥样硬化证据的患者,保持斑块稳定,防止血栓形成,预防急性冠脉综合征等可能致死或致残的心血管事件;③防后果——对于已发生心血管事件的患者,要做到早期识别,及早干预,挽救心脏,挽救生命;④防复发——亡羊补牢,为时未晚;⑤防治心力衰竭。
冠心病综合防治网络是一个庞大的系统工程,每一个层面都需要大量的医务人员参与,单靠专科医生不可能完成,社区医生必将发挥重要作用。
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冠心病的一级预防策略
2005年,《英国医学杂志》发表的一项研究表明,冠心病一级预防对降低死亡率的作用是二级预防的4倍,对延长寿命的作用则是二级预防的12倍!
一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。世界心脏基金会宣布2002年世界心脏日的主题是“A heart for life”——生命需要健康的心脏,鼓励公众:①增加体育活动,提倡有氧代谢运动,如走路、跑步、跳绳、骑自行车、滑旱冰、球类等;②健康饮食和戒烟;③强化降压、调脂、降糖治疗。
社区医生在一级预防中承担的主要责任
健康教育健康教育是指通过信息传播和行为干预,帮助个人和群体掌握卫生保健知识,树立健康观念,自愿采纳有利于健康的行为和生活方式。健康教育应面向所有人群,通过健康教育应让个体掌握健康的生活方式以及冠心病的一些基本知识,如什么是冠心病?冠心病的危险因素包括哪些?是否只有老年人才得冠心病?冠心病的主要症状及危害?患冠心病后如何及时就诊?心绞痛发作时必要的自救措施有哪些?如何预防和治疗冠心病?
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健康管理健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。首先需要收集用于冠心病危险评估、随访和行为指导的个人信息,包括性别、年龄、体重指数、腰围、臀围、血压、血糖及血脂参数、是否吸烟、饮食结构、日常运动量、是否A型性格等。然后通过危险性评估模型分析计算,得出罹患冠心病的危险性评估报告。一旦明确了个人患冠心病的危险性及疾病危险因素分布,社区医生可针对不同危险因素实施个体化的健康指导,如戒烟、低胆固醇饮食、减肥、增加运动及调整行为方式等。
药物治疗和随访单纯通过生活方式调整不能有效控制危险因素(如高血压、糖尿病和血脂异常等)的患者,应及早采用药物治疗。根据目前治疗指南的要求,结合患者的具体情况采取最佳的药物治疗方案,力求达到靶目标。无论采用生活方式调整还是药物治疗,都需要对治疗效果、药物不良反应及患者的依从性进行定期随访。
高血压普通高血压患者的血压应降至<140/90 mm Hg,老年人的收缩压降至<150 mm Hg,有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至<130/80 mm Hg。利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药,根据患者具体情况选择用药(见表1)。
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糖尿病空腹血糖的理想目标是4.4～6.1 mmol/L,餐后血糖的理想目标是4.4～8.0 mmol/L,糖化血红蛋白的理想目标是<6.5%。磺脲类、二甲双胍、α糖苷酶抑制剂和格列酮(奈)类可作为降糖治疗的起始药和维持药,效果不满意时可采用胰岛素补充治疗(见图1)。
血脂紊乱应将降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为首要目标,在决定开始药物治疗及确定靶目标值时,需要考虑患者是否存在其他冠心病的危险因素。10年冠心病危险<5%的患者,LDL-C的靶目标是<4.14 mmol/L;10年冠心病危险5%～10%的患者,LDL-C的靶目标是<3.37 mmol/L。血清甘油三酯(TG)的理想水平是<1.7 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>1.04 mmol/L。其中他汀类药物是最重要的调脂药物。
综上所述,冠心病的一级预防是一个广阔的舞台,社区医生具有独特的优势,理应发挥主导作用。
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识别、处理和转运高危冠心病患者
所谓的冠心病高危是指急性冠脉综合征患者,包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。急性冠脉综合征具有共同的病理生理机制,即动脉粥样硬化斑块破裂伴血栓形成。不稳定性心绞痛和非ST段抬高急性心肌梗死以“白血栓”(血小板聚集)形成为主,而ST段抬高心肌梗死以“红血栓”(纤维蛋白聚集)形成为主。社区医生在面对高危冠心病患者时应牢记一句话:时间就是心肌,时间就是生命。因此必须做到迅速识别,早期处理,及时转运。
识别
临床症状 不稳定性心绞痛:①初发劳力型心绞痛,病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但近半年内未发作过心绞痛);②恶化劳力型心绞痛,病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSC I～IV)加重1级以上并至少达到III级, 硝酸甘油缓解症状的作用减弱,病程在2个月之内;③静息心绞痛,心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1个月内;④梗死后心绞痛,指急性心肌梗死发病24 小时后至1个月内发生的心绞痛;⑤变异型心绞痛,休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
急性心肌梗死:疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续>20分钟,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。, http://www.100md.com(周玉杰 杨士伟)