小柴胡汤临床新用解析
出处汉·张仲景《伤寒论》。
功效和解少阳。
方药组成柴胡500g,黄芩3两,人参3两,半夏0.5L(洗),甘草(炙)、生姜各3两(切),大枣12枚(擘)。
服法与禁忌上7味,以水1斗2 L,煮取6 L,去滓,再煎,取3 L,温服1 L,日3服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参加瓜蒌实1枚;若渴者去半夏,加人参合煎成4.5两,瓜蒌根4两;若腹中痛者,去黄芩加芍药3两;若胁下痞硬,去大枣加牡蛎4两;若心下悸,小便不利者,去黄芩加茯苓4两;若不渴,身有微热者,去人参加桂枝3两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子0.5 L,干姜2两。
经方方论
, 百拇医药 小柴胡汤是治疗少阳病的主方,是和解法中的代表方剂,适用于半表半里证之寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕等证。方中以柴胡为主药,和解退热,调气疏肝,走少阳之表,配黄芩苦寒,清泄半里之热,二药配伍,内外分解,共驱半表半里之邪。佐半夏者,和胃止呕除痞,生姜辛散走表达邪,伍人参、甘草、大枣者,甘温益气,扶正和中。尤其病邪借居表里之间,配人参有袒护正气之嫌,鼓邪外出,使表里相持之势,战而胜之。
若胸中有热而不呕者,去半夏之辛温,人参之甘壅,加瓜蒌1枚,宽胸利膈,以畅气机;若津伤口渴,去半夏之燥,加人参、花粉,生津止渴;若气郁滞中,克伐脾土,则腹中痛,去黄芩苦寒伤中,加芍药缓急止痛;若胁下有积气,痞硬,去大枣甘壅滞中,加牡蛎软坚散结;若水气凌心,心动不宁者,去黄芩加茯苓,淡渗利湿,宁心安神;若里不热,无口渴,身有微热之表证者,去人参加桂枝解肌发汗,祛除表邪;若胆火犯肺,饮邪上泛,致咳嗽而呕逆者,去人参、大枣加五味子、干姜化饮降逆,敛肺止咳。
经方新用
, 百拇医药
●小柴胡汤加当归15g,川芎12g,桃仁12g,红花10g,治疗热入血室。
●小柴胡汤加白头翁50g,蚤休10g,栀子12g,金银花40g,治疗肝脓肿。
●小柴胡汤加大黄15g,龙胆草12g,赤芍18g,枳壳12g,金银花40g,治疗胆系感染。
●小柴胡汤加葛根20g,羌活12g,苍术15g,槟榔12g,厚朴12g,生石膏30g,治疗风疟(传染性单核细胞增多症)。
●小柴胡汤加青蒿15g,知母15g,草果仁9g(去皮),厚朴10g,槟榔片12g,治疗疟疾。
●外感风寒挟湿,邪传少阳,出现寒热往来,口苦咽干,头重如裹,身倦乏力者,用小柴胡汤加平胃散合方,另配鲜藿香、佩兰各30g,滑石18g,竹叶15g。
, 百拇医药
医案举例
病历摘要 患者,女,15岁。入院日期:1975年4月26日。
主诉:恶寒壮热,胸胁痛,伴咳嗽月余。查体:体温39.3℃,呼吸40次/分,心率44次/分,血压100/70 mm Hg。发育可,营养差,呈慢性病容,憔悴无泽,精神萎靡,呼吸短促,干咳少痰,语音低怯,肌肤甲错,舌质嫩红无苔,边有瘀斑,脉弦细数。五官端正,头颅无畸形,瞳孔等大,对光反射正常。皮肤黏膜无黄染及结节,扁桃体不大,下颌淋巴结未触及,甲状腺不大,气管居中,胸廓对称。听诊:右肺呼吸音低。叩诊浊音,未闻干湿啰音。心界不大,心尖搏动不移位,律整无杂音。腹壁静脉显露,腹胀,叩之鼓音,右胁饱满,肝区隆起,肝大肋下3 cm,中等硬度,脾触及不满意。四肢脊柱无畸形,肱二头肌、膝腱、跟腱反射正常,运动良好。
个人史:性格孤僻,忧郁多怒。
, 百拇医药
既往史:1年前患过痢疾,病程月余。
实验室检查:血红蛋白6 g/L,白细胞1.71×109/L,中性0.7,淋巴0.3;血沉:135 mm/小时;肝功能:谷丙转氨酶110 U,射浊8 U,碘试验(++),总蛋白8.1 μ/L,白蛋白3.1μ/L,球蛋白5.0 μ/L;便尿常规(-)。X线胸片示:右下肺纹理增粗,右侧膈肌升高,膈顶模糊,运动明显受限,右膈下肝阴影密实,向下扩大,当时限于条件,B超扫描未作。
治疗经过 初春开始,恶寒发热,四肢酸楚,咳嗽吐白痰,偶吐清水,初诊按病毒感冒治,少效。随即高热不退,送往某医院内科,当时按高热待查治。临床除上述见症外,继发胸胁痛,体温持续>39℃,高达40.3℃。依据白细胞高,血沉快,咳嗽胁痛,疑为胸膜炎伴发上呼吸道感染,静脉输注抗生素加激素,体温暂时控制,停用则高热迭起,病情无改善。从寒热往来分析,类似疟疾,查疟原虫(-),并口服奎宁2周,作诊断性治疗,效果不佳。体温仍在39℃徘徊,此间已治疗2个多月,凡是高效、长效的广谱抗生素几乎都用过,病情依然得不到控制。这时,患者形体已羸瘦如柴,卧床不起,目迷少神,自汗盗汗,咳嗽胁痛。院方建议转院,因家贫无力支付,自由投亲转到县医院求中医治疗。接诊后,只因患儿虚弱至极,大有险脱之势,在西医支持疗法的同时,口服中药。刻诊:面容青瘦少神,形如骨架,辗转不安,已有多处褥疮出现,身发寒战高热,测体温39.4℃,自汗盗汗,咳嗽胁痛,以右侧为著。隆起质硬,拒按,皮肤粗糙,肌肤甲错,舌绛瘀斑,无苔,脉弦细数,重按无力。据症分析:寒热往来乃少阳之候;内系肝胆,外波肌表,虽现驱邪之势,实无抗争之力,故缠绵数月而不解。病久入血,毒热内斥,血瘀于肝,故右胁刺痛,舌绛瘀斑,脉弦细。肌肤甲错,舌质深黯无苔,口干少津,乃血瘀津伤之候,气短息促,神靡肢倦,肌肤枯槁,乃气阴不足,营血亏耗之象。
, 百拇医药
辨证:热(毒)蕴少阳,血瘀肝着,枢机不利,气阴两虚。
治法:和解枢机,凉血解毒,化瘀软坚,益气养阴。
方药:小柴胡汤加味。
组成:黄芩12g,青蒿15g,秦艽12g,鳖甲20g,丹皮12g,白头翁30g,银花30g,元参15g,麦冬18g,赤白芍各12g,太子参20g,甘草6g。1剂/日,水煎早晚2次服。
复诊:连服6剂,体温控制在38℃左右,上下波动不大,胁痛稍有缓解,宗上方加三棱、莪术各6g,连服17剂,除寒热稍有潮动外,体温持续在37.5℃左右,右胁部隆起位见有塌陷,按之软,痛缓。舌转淡红,瘀斑也有部分消退,舌生少许苔垢,脉转虚缓,精神较前振作,言有笑意。继服前方加丹参30g,生牡蛎30g,活血消坚。药服至6月16日,体温正常,肝区密实阴影消失,并可外出散步20 m。血常规化验正常,于6月30日痊愈出院,至今已26年,经随访多次无复发。
按语 该案出现寒热交替证,伴右胁痛,病位肝胆无疑。邪羁少阳,邪正相争,毒热外驱,至于咳嗽气粗,乃膈肌升高,气机不利所致,非肺部炎症之指。纵观诸症,乃血瘀瘢积,毒炽正虚,故采用小柴胡汤和解少阳,直捣巢穴为君,配青蒿、秦艽、丹皮、鳖甲,凉血除蒸,透达深陷之邪为臣。佐白头翁、双花、赤芍、元参,杀菌解毒,尤以白头翁重用量大,有杀阿米巴菌虫囊体之捷效。使三棱、莪术、丹参、生牡蛎,活血化瘀,软坚散结。然久虚之体,破瘀恐伤气,活血恐耗阴,故配太子参、麦冬、元参、白芍,扶正祛邪,两相兼顾。, 百拇医药(本刊编辑部整理)
功效和解少阳。
方药组成柴胡500g,黄芩3两,人参3两,半夏0.5L(洗),甘草(炙)、生姜各3两(切),大枣12枚(擘)。
服法与禁忌上7味,以水1斗2 L,煮取6 L,去滓,再煎,取3 L,温服1 L,日3服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参加瓜蒌实1枚;若渴者去半夏,加人参合煎成4.5两,瓜蒌根4两;若腹中痛者,去黄芩加芍药3两;若胁下痞硬,去大枣加牡蛎4两;若心下悸,小便不利者,去黄芩加茯苓4两;若不渴,身有微热者,去人参加桂枝3两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子0.5 L,干姜2两。
经方方论
, 百拇医药 小柴胡汤是治疗少阳病的主方,是和解法中的代表方剂,适用于半表半里证之寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕等证。方中以柴胡为主药,和解退热,调气疏肝,走少阳之表,配黄芩苦寒,清泄半里之热,二药配伍,内外分解,共驱半表半里之邪。佐半夏者,和胃止呕除痞,生姜辛散走表达邪,伍人参、甘草、大枣者,甘温益气,扶正和中。尤其病邪借居表里之间,配人参有袒护正气之嫌,鼓邪外出,使表里相持之势,战而胜之。
若胸中有热而不呕者,去半夏之辛温,人参之甘壅,加瓜蒌1枚,宽胸利膈,以畅气机;若津伤口渴,去半夏之燥,加人参、花粉,生津止渴;若气郁滞中,克伐脾土,则腹中痛,去黄芩苦寒伤中,加芍药缓急止痛;若胁下有积气,痞硬,去大枣甘壅滞中,加牡蛎软坚散结;若水气凌心,心动不宁者,去黄芩加茯苓,淡渗利湿,宁心安神;若里不热,无口渴,身有微热之表证者,去人参加桂枝解肌发汗,祛除表邪;若胆火犯肺,饮邪上泛,致咳嗽而呕逆者,去人参、大枣加五味子、干姜化饮降逆,敛肺止咳。
经方新用
, 百拇医药
●小柴胡汤加当归15g,川芎12g,桃仁12g,红花10g,治疗热入血室。
●小柴胡汤加白头翁50g,蚤休10g,栀子12g,金银花40g,治疗肝脓肿。
●小柴胡汤加大黄15g,龙胆草12g,赤芍18g,枳壳12g,金银花40g,治疗胆系感染。
●小柴胡汤加葛根20g,羌活12g,苍术15g,槟榔12g,厚朴12g,生石膏30g,治疗风疟(传染性单核细胞增多症)。
●小柴胡汤加青蒿15g,知母15g,草果仁9g(去皮),厚朴10g,槟榔片12g,治疗疟疾。
●外感风寒挟湿,邪传少阳,出现寒热往来,口苦咽干,头重如裹,身倦乏力者,用小柴胡汤加平胃散合方,另配鲜藿香、佩兰各30g,滑石18g,竹叶15g。
, 百拇医药
医案举例
病历摘要 患者,女,15岁。入院日期:1975年4月26日。
主诉:恶寒壮热,胸胁痛,伴咳嗽月余。查体:体温39.3℃,呼吸40次/分,心率44次/分,血压100/70 mm Hg。发育可,营养差,呈慢性病容,憔悴无泽,精神萎靡,呼吸短促,干咳少痰,语音低怯,肌肤甲错,舌质嫩红无苔,边有瘀斑,脉弦细数。五官端正,头颅无畸形,瞳孔等大,对光反射正常。皮肤黏膜无黄染及结节,扁桃体不大,下颌淋巴结未触及,甲状腺不大,气管居中,胸廓对称。听诊:右肺呼吸音低。叩诊浊音,未闻干湿啰音。心界不大,心尖搏动不移位,律整无杂音。腹壁静脉显露,腹胀,叩之鼓音,右胁饱满,肝区隆起,肝大肋下3 cm,中等硬度,脾触及不满意。四肢脊柱无畸形,肱二头肌、膝腱、跟腱反射正常,运动良好。
个人史:性格孤僻,忧郁多怒。
, 百拇医药
既往史:1年前患过痢疾,病程月余。
实验室检查:血红蛋白6 g/L,白细胞1.71×109/L,中性0.7,淋巴0.3;血沉:135 mm/小时;肝功能:谷丙转氨酶110 U,射浊8 U,碘试验(++),总蛋白8.1 μ/L,白蛋白3.1μ/L,球蛋白5.0 μ/L;便尿常规(-)。X线胸片示:右下肺纹理增粗,右侧膈肌升高,膈顶模糊,运动明显受限,右膈下肝阴影密实,向下扩大,当时限于条件,B超扫描未作。
治疗经过 初春开始,恶寒发热,四肢酸楚,咳嗽吐白痰,偶吐清水,初诊按病毒感冒治,少效。随即高热不退,送往某医院内科,当时按高热待查治。临床除上述见症外,继发胸胁痛,体温持续>39℃,高达40.3℃。依据白细胞高,血沉快,咳嗽胁痛,疑为胸膜炎伴发上呼吸道感染,静脉输注抗生素加激素,体温暂时控制,停用则高热迭起,病情无改善。从寒热往来分析,类似疟疾,查疟原虫(-),并口服奎宁2周,作诊断性治疗,效果不佳。体温仍在39℃徘徊,此间已治疗2个多月,凡是高效、长效的广谱抗生素几乎都用过,病情依然得不到控制。这时,患者形体已羸瘦如柴,卧床不起,目迷少神,自汗盗汗,咳嗽胁痛。院方建议转院,因家贫无力支付,自由投亲转到县医院求中医治疗。接诊后,只因患儿虚弱至极,大有险脱之势,在西医支持疗法的同时,口服中药。刻诊:面容青瘦少神,形如骨架,辗转不安,已有多处褥疮出现,身发寒战高热,测体温39.4℃,自汗盗汗,咳嗽胁痛,以右侧为著。隆起质硬,拒按,皮肤粗糙,肌肤甲错,舌绛瘀斑,无苔,脉弦细数,重按无力。据症分析:寒热往来乃少阳之候;内系肝胆,外波肌表,虽现驱邪之势,实无抗争之力,故缠绵数月而不解。病久入血,毒热内斥,血瘀于肝,故右胁刺痛,舌绛瘀斑,脉弦细。肌肤甲错,舌质深黯无苔,口干少津,乃血瘀津伤之候,气短息促,神靡肢倦,肌肤枯槁,乃气阴不足,营血亏耗之象。
, 百拇医药
辨证:热(毒)蕴少阳,血瘀肝着,枢机不利,气阴两虚。
治法:和解枢机,凉血解毒,化瘀软坚,益气养阴。
方药:小柴胡汤加味。
组成:黄芩12g,青蒿15g,秦艽12g,鳖甲20g,丹皮12g,白头翁30g,银花30g,元参15g,麦冬18g,赤白芍各12g,太子参20g,甘草6g。1剂/日,水煎早晚2次服。
复诊:连服6剂,体温控制在38℃左右,上下波动不大,胁痛稍有缓解,宗上方加三棱、莪术各6g,连服17剂,除寒热稍有潮动外,体温持续在37.5℃左右,右胁部隆起位见有塌陷,按之软,痛缓。舌转淡红,瘀斑也有部分消退,舌生少许苔垢,脉转虚缓,精神较前振作,言有笑意。继服前方加丹参30g,生牡蛎30g,活血消坚。药服至6月16日,体温正常,肝区密实阴影消失,并可外出散步20 m。血常规化验正常,于6月30日痊愈出院,至今已26年,经随访多次无复发。
按语 该案出现寒热交替证,伴右胁痛,病位肝胆无疑。邪羁少阳,邪正相争,毒热外驱,至于咳嗽气粗,乃膈肌升高,气机不利所致,非肺部炎症之指。纵观诸症,乃血瘀瘢积,毒炽正虚,故采用小柴胡汤和解少阳,直捣巢穴为君,配青蒿、秦艽、丹皮、鳖甲,凉血除蒸,透达深陷之邪为臣。佐白头翁、双花、赤芍、元参,杀菌解毒,尤以白头翁重用量大,有杀阿米巴菌虫囊体之捷效。使三棱、莪术、丹参、生牡蛎,活血化瘀,软坚散结。然久虚之体,破瘀恐伤气,活血恐耗阴,故配太子参、麦冬、元参、白芍,扶正祛邪,两相兼顾。, 百拇医药(本刊编辑部整理)
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