临床执业(助理)医师考试辅导—考点必读与试题演练(1)
第一部分病史采集与病例分析
病史采集
简要病史患者,女,26岁。已婚。发热伴尿痛3天就诊。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无外阴卫生状况差、不洁性交、劳累等。
(2)发热程度、热型,有无寒战。
(3)尿痛的性质(刺痛、烧灼感)及部位(耻骨联合上区、会阴部或尿道内),有无尿频、尿急和排尿困难,有无下腹痛、腰痛。
(4)尿的颜色,有无血尿、脓尿。
(5)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,尿常规、血常规等。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无结核病、糖尿病或服用免疫抑制剂病史及妇科病史,有无尿路手术、外伤史,月经和婚育史。
二、问诊技巧
(一)条理性强能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(急性尿路感染)
病例分析
病历摘要患者,男,64岁。发热、咳嗽4天,憋气2天。
4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰,最高体温39.7℃,伴寒战。痰为黄色脓性。到社区医院就诊,血常规示:WBC 16.4×109/L,N 0.88,Hb 136 g/L。胸部X线片示:右下肺炎。给予静滴“头孢菌素”治疗3天,体温明显下降,近2天来感憋气加重。为进一步诊治而入院。发病以来食欲差,近1天尿少,大便正常。
既往身体健康,无药物过敏史,无慢性肺脏疾病、结核病史,无禽类接触史。
查体T 38.8℃,P 105次/分,BP 120/85 mm Hg。神情疲乏,轻度喘息貌,浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大,心率105次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及。
辅助检查血气分析(鼻导管吸氧3 L/分):pH 7.54,PaCO2 29 mm Hg,PaO2 62 mm Hg,HCO3- 22 mmol/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.右下肺炎(重症)
2.Ⅰ型呼吸衰竭
3.失代偿性呼吸性酸中毒
(二)诊断依据
1.右下肺炎
(1)老年男性。
(2)急性起病,表现为高热、寒战,咳嗽及脓痰。
(3)查体示口唇发绀、右下肺湿性啰音。
(4)WBC及中性粒细胞比例升高。
2.Ⅰ型呼吸衰竭
(1)肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。
(2)血气分析示:PaO2显著下降(氧和指数<300 mm Hg),合并呼吸性酸中毒。
二、鉴别诊断
1.不同病原所致肺炎(葡萄球菌、军团菌等)
2.肺脓肿
3.阻塞性肺炎(肺癌)
4.其他非感染性肺病
三、进一步检查
1.痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、病原血清学检查。
2.血细菌培养+药敏。
3.肝肾功能、电解质。
4.必要时行胸部CT或支气管镜检查。
四、治疗原则
1.一般治疗:休息、面罩吸氧。
2.对症及支持治疗:退热、祛痰、补液等。
3.抗感染治疗:联合使用抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整。
4.必要时行无创通气或机械通气治疗。
第二部分综合笔试
类风湿性关节炎
【考点必读】
1.患病率:世界平均水平0.5%～1.0%;我国略低于世界水平,为 0.32%～0.36%。
2.病因:环境因素、遗传易感性、免疫紊乱。
3.病理:基本病理改变是滑膜炎。急性期表现为间质水肿和中性粒细胞浸润,慢性期表现为滑膜肥厚和绒毛形成(破坏性强)。
4.临床表现:发病于任何年龄,80%为35～50岁,女性高于男性3倍。
5.关节表现:①晨僵:其他病也可出现,但不如本病明显和持久。②痛与压痛:最早出现的症状。最常出现部位是腕、掌指关节近端指间关节,多呈对称性,持续性。③关节肿、畸形:晚期腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”。
6.关节外表现:①类风湿结节:常见于前臂伸侧面,肘鹰嘴突附近及跟腱等处。风湿结节的存在提示本病的活动,最有诊断意义。②风湿性血管炎。③肺的变化:a.肺间质病变:最常见的肺病变,出现气短和肺功能不全;b.结节样改变;c.Caplan综合征:尘肺合并类风湿性关节炎出现大量肺结节;d.胸膜炎;e.肺动脉高压。④心的变化:心包炎最常见。⑤胃肠的变化:上腹痛、恶心、纳差、黑便等,多与服用抗风湿药物有关。⑥肾的变化:偶有轻度膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎等。⑦神经系统的变化:神经受压,最常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经。⑧血液系统的变化:贫血程度与病情活动度相关;血小板增多,程度与滑膜炎活动的关节数正相关;Felty综合征,本患者伴有脾大,中性粒细胞减少,甚至贫血、血小板减少。⑨干燥综合征。
7.辅助检查:①血象:贫血,血小板增多,白细胞计数与分类正常。②炎性标志物:血沉和C反应蛋白(CRP)升高,与疾病活动相关。③自身抗体:a.类风湿因子:IgM、IgG、IgA型类风湿因子。常用IgM型类风湿因子,70%阳性,特异性不强,5%正常人也为阳性。b.抗角蛋白抗体谱:抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体。常用CCP,敏感性高,特异性强。④免疫复合物和补体。⑤关节滑液:正常≤3.5 ml,量增加,白细胞增多,黏度差,葡萄糖含量低。⑥关节影像学检查:将本病分为4期。Ⅰ期,关节周围软组织肿胀,关节端骨质疏松;Ⅱ期,进行性关节间隙变窄;Ⅲ期,关节面出现虫蚀样改变;Ⅳ期,关节半脱位和关节纤维性、骨性强直。⑦类风湿结节的活检。
【试题演练】
1.类风湿关节炎的特点是
A.多见于青年男性
B.基本病理改变是滑膜炎
C.多累及远端指间关节
D.合并贫血罕见
E.血清类风湿因子阳性
2.以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是
A.强直性脊柱炎
B.类风湿关节炎
C.风湿性关节炎
D.骨性关节炎
E.痛风性关节炎
3.类风湿关节炎表现
A.对称性,近端指间掌指和腕关节持续性肿痛
B.膝、髋和踝关节非对称性、持续性肿痛
C.膝关节单侧和双侧肿痛,休息后好转让
D.单侧第一跖趾关节剧烈肿痛
E.胸锁关节肿痛
【试题联想】
1.对称性,近端指间掌指和腕关节持续性肿痛为类风湿关节炎。
2.膝、髋和踝关节非对称性、持续性肿痛为强直性脊柱炎。
3.膝关节单侧和双侧肿痛,休息后好转为骨关节炎。
4.单侧第一跖趾关节剧烈肿痛为痛风。
5.胸锁关节肿痛为骨软骨炎。
4.类风湿关节炎最早出现的关节症状是
A.关节痛
B.关节肿
C.关节胀
D.关节晨僵
E.关节畸形
5.类风湿关节炎最常出现疼痛的关节是
A.腕关节
B.肘关节
C.踝关节
D.膝关节
E.肩关节
6.类风湿关节炎最常见的晚期关节畸形,不包括
A.腕肘关节强直
B.掌指关节半脱位
C.手指向尺侧偏斜
D.手指呈“鹰爪样”改变
E.手指呈“纽扣花样”改变
7.类风湿关节炎,关节外表现中,最常受累的神经是
A.坐骨神经
B.腓神经, 百拇医药
病史采集
简要病史患者,女,26岁。已婚。发热伴尿痛3天就诊。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无外阴卫生状况差、不洁性交、劳累等。
(2)发热程度、热型,有无寒战。
(3)尿痛的性质(刺痛、烧灼感)及部位(耻骨联合上区、会阴部或尿道内),有无尿频、尿急和排尿困难,有无下腹痛、腰痛。
(4)尿的颜色,有无血尿、脓尿。
(5)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,尿常规、血常规等。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无结核病、糖尿病或服用免疫抑制剂病史及妇科病史,有无尿路手术、外伤史,月经和婚育史。
二、问诊技巧
(一)条理性强能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(急性尿路感染)
病例分析
病历摘要患者,男,64岁。发热、咳嗽4天,憋气2天。
4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰,最高体温39.7℃,伴寒战。痰为黄色脓性。到社区医院就诊,血常规示:WBC 16.4×109/L,N 0.88,Hb 136 g/L。胸部X线片示:右下肺炎。给予静滴“头孢菌素”治疗3天,体温明显下降,近2天来感憋气加重。为进一步诊治而入院。发病以来食欲差,近1天尿少,大便正常。
既往身体健康,无药物过敏史,无慢性肺脏疾病、结核病史,无禽类接触史。
查体T 38.8℃,P 105次/分,BP 120/85 mm Hg。神情疲乏,轻度喘息貌,浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大,心率105次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及。
辅助检查血气分析(鼻导管吸氧3 L/分):pH 7.54,PaCO2 29 mm Hg,PaO2 62 mm Hg,HCO3- 22 mmol/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.右下肺炎(重症)
2.Ⅰ型呼吸衰竭
3.失代偿性呼吸性酸中毒
(二)诊断依据
1.右下肺炎
(1)老年男性。
(2)急性起病,表现为高热、寒战,咳嗽及脓痰。
(3)查体示口唇发绀、右下肺湿性啰音。
(4)WBC及中性粒细胞比例升高。
2.Ⅰ型呼吸衰竭
(1)肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。
(2)血气分析示:PaO2显著下降(氧和指数<300 mm Hg),合并呼吸性酸中毒。
二、鉴别诊断
1.不同病原所致肺炎(葡萄球菌、军团菌等)
2.肺脓肿
3.阻塞性肺炎(肺癌)
4.其他非感染性肺病
三、进一步检查
1.痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、病原血清学检查。
2.血细菌培养+药敏。
3.肝肾功能、电解质。
4.必要时行胸部CT或支气管镜检查。
四、治疗原则
1.一般治疗:休息、面罩吸氧。
2.对症及支持治疗:退热、祛痰、补液等。
3.抗感染治疗:联合使用抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整。
4.必要时行无创通气或机械通气治疗。
第二部分综合笔试
类风湿性关节炎
【考点必读】
1.患病率:世界平均水平0.5%～1.0%;我国略低于世界水平,为 0.32%～0.36%。
2.病因:环境因素、遗传易感性、免疫紊乱。
3.病理:基本病理改变是滑膜炎。急性期表现为间质水肿和中性粒细胞浸润,慢性期表现为滑膜肥厚和绒毛形成(破坏性强)。
4.临床表现:发病于任何年龄,80%为35～50岁,女性高于男性3倍。
5.关节表现:①晨僵:其他病也可出现,但不如本病明显和持久。②痛与压痛:最早出现的症状。最常出现部位是腕、掌指关节近端指间关节,多呈对称性,持续性。③关节肿、畸形:晚期腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”。
6.关节外表现:①类风湿结节:常见于前臂伸侧面,肘鹰嘴突附近及跟腱等处。风湿结节的存在提示本病的活动,最有诊断意义。②风湿性血管炎。③肺的变化:a.肺间质病变:最常见的肺病变,出现气短和肺功能不全;b.结节样改变;c.Caplan综合征:尘肺合并类风湿性关节炎出现大量肺结节;d.胸膜炎;e.肺动脉高压。④心的变化:心包炎最常见。⑤胃肠的变化:上腹痛、恶心、纳差、黑便等,多与服用抗风湿药物有关。⑥肾的变化:偶有轻度膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎等。⑦神经系统的变化:神经受压,最常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经。⑧血液系统的变化:贫血程度与病情活动度相关;血小板增多,程度与滑膜炎活动的关节数正相关;Felty综合征,本患者伴有脾大,中性粒细胞减少,甚至贫血、血小板减少。⑨干燥综合征。
7.辅助检查:①血象:贫血,血小板增多,白细胞计数与分类正常。②炎性标志物:血沉和C反应蛋白(CRP)升高,与疾病活动相关。③自身抗体:a.类风湿因子:IgM、IgG、IgA型类风湿因子。常用IgM型类风湿因子,70%阳性,特异性不强,5%正常人也为阳性。b.抗角蛋白抗体谱:抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体。常用CCP,敏感性高,特异性强。④免疫复合物和补体。⑤关节滑液:正常≤3.5 ml,量增加,白细胞增多,黏度差,葡萄糖含量低。⑥关节影像学检查:将本病分为4期。Ⅰ期,关节周围软组织肿胀,关节端骨质疏松;Ⅱ期,进行性关节间隙变窄;Ⅲ期,关节面出现虫蚀样改变;Ⅳ期,关节半脱位和关节纤维性、骨性强直。⑦类风湿结节的活检。
【试题演练】
1.类风湿关节炎的特点是
A.多见于青年男性
B.基本病理改变是滑膜炎
C.多累及远端指间关节
D.合并贫血罕见
E.血清类风湿因子阳性
2.以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是
A.强直性脊柱炎
B.类风湿关节炎
C.风湿性关节炎
D.骨性关节炎
E.痛风性关节炎
3.类风湿关节炎表现
A.对称性,近端指间掌指和腕关节持续性肿痛
B.膝、髋和踝关节非对称性、持续性肿痛
C.膝关节单侧和双侧肿痛,休息后好转让
D.单侧第一跖趾关节剧烈肿痛
E.胸锁关节肿痛
【试题联想】
1.对称性,近端指间掌指和腕关节持续性肿痛为类风湿关节炎。
2.膝、髋和踝关节非对称性、持续性肿痛为强直性脊柱炎。
3.膝关节单侧和双侧肿痛,休息后好转为骨关节炎。
4.单侧第一跖趾关节剧烈肿痛为痛风。
5.胸锁关节肿痛为骨软骨炎。
4.类风湿关节炎最早出现的关节症状是
A.关节痛
B.关节肿
C.关节胀
D.关节晨僵
E.关节畸形
5.类风湿关节炎最常出现疼痛的关节是
A.腕关节
B.肘关节
C.踝关节
D.膝关节
E.肩关节
6.类风湿关节炎最常见的晚期关节畸形,不包括
A.腕肘关节强直
B.掌指关节半脱位
C.手指向尺侧偏斜
D.手指呈“鹰爪样”改变
E.手指呈“纽扣花样”改变
7.类风湿关节炎,关节外表现中,最常受累的神经是
A.坐骨神经
B.腓神经, 百拇医药