第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者,男,19岁。反复喘息、胸闷14年,加重2天就诊。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)诱因:有无接触过致敏原,有无受凉、淋雨、过度劳累、运动、服用药物等。

    (2)发作情况:起病缓、急,有无季节性。

    (3)呼吸困难的程度、持续时间,有无夜间发作,加重及缓解因素(活动、体位、药物)。胸闷与喘息的关系。

    (4)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热,有无心悸、大汗、意识障碍。

    (5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、胸部X线片、肺功能、心电图、血气分析等。

    (2)治疗情况。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史

    2.与该病有关的其他病史:有无过敏性疾病史,有无循环、血液系统疾病史,有无烟酒嗜好,工作性质及环境。

    3.有无过敏性疾病家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(支气管哮喘急性发作期)

    病例分析

    病历摘要患者,男,73岁。间断咳嗽、咳痰10年余,加重4天,伴意识模糊1天。

    患者10余年前始出现咳嗽、咳痰,初期为白黏痰,继而出现黄痰 ......