间断发热3年余,肝脏肿大1.5年(1)
病历摘要
患者,男,43岁。于2009年2月2日10:00以“间断发热3年余,肝脏肿大1.5年”为主诉收入我院。
患者于3年前无明显诱因出现发热,为间断性,中午饭前及夜间多见,体温波动于38.5～40.5℃,出汗后自行下降,无寒战及其他不适感觉,多次就诊于当地医院,住院行骨髓穿刺,排除血液疾患,但发热依然存在,诊断仍不明确。患者于2007年3月就诊于郑州某医院时,发现脾脏巨大,“三系”减少,遂住院行脾脏切除术,并取脾脏病理切片,病理结果报告:脾亢。术后仍有间断发热,但热势较前有所减轻,体温波动于37.5～38.5℃,以夜间多见。1.5年前,仍以发热,再次就诊于当地医院,发现肝脏肿大,原因未明;后又就诊于西安某三甲医院,住院后,行自身免疫肝炎抗体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组合检查,结果为:抗核抗体(1:40)弱阳性,核仁型;抗平滑肌抗体、抗线粒体M2型、抗肝肾微粒体Ⅰ型、抗肝抗原、抗肝溶质抗体Ⅰ型、抗Ro-52、抗Sp100、抗3E(BPO)、抗PML、抗gp210均为阴性;免疫球蛋白G:3 540 mg/dl(正常值为751.0~1 560.0 mg/dl);免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、C3、C4均在正常范围内;AFP:1.17 ng/ml。未明确诊断,患者出院。
, 百拇医药
患者于2009年2月2日来我院求诊。门诊以“肝脏损害原因待诊?发热原因待诊?”收住院。
患者自发病来觉乏力,间断发热,无头晕、头痛,无胸闷、心悸、气短,无皮肤瘙痒,无纳差、腹胀,饮食及睡眠尚可,大、小便基本正常。
既往身体健康,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认伤寒、结核等传染病病史,预防接种史不详。无过敏史。职业为金矿工人,工作环境接触汞,饮酒20年,平均200～300 g/日,戒酒3年,吸烟20年,20支/日。否认家族中有相关病史。
入院查体T 36.6℃,P 72次/分,R 18次/分,BP 90/60 mm Hg,体重62 kg。一般状况可,皮肤未见黄染,无水肿、皮疹,未见皮下出血、瘀点、瘀斑。蜘蛛痣(+)、肝掌(+)。全身浅表淋巴结未触及。巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部稍饱满,无局限性隆起,无静脉曲张及胃肠蠕动波,可见左侧肋弓下长约13 cm手术瘢痕,未见脐疝。腹部柔软,无压痛及反跳痛,Murphy's征(-),肝颈静脉回流征(-)。腹部未触及肿块。肝脏肋下7 cm处可及,硬度如鼻尖,肝区叩击痛(-),脾脏已切除。移动性浊音(-),液波震颤(-)。双肾区叩击痛(-)。听诊肠鸣音未见异常,双下肢无凹陷性水肿及静脉曲张。生理反射存在,病理反射未引出。
, 百拇医药
入院检查凝血全套:FIB 3.68 g/L(正常值2～4 g/L),PT(凝血酶原时间)12.3 秒(正常值10～14),APTT 40.2秒(正常值22～38),TT(凝血酶时间)12.3秒(正常值10～16)。淋巴细胞比68.3%,淋巴细胞定量5.3×109/L。中性粒细胞比例23.9%。TBIL 7.4 mol/L,DBIL 3.3 mol/L,IBIL 4.1 mol/L,ALT 51.0 U/L,AST 59.0 U/L,ALP 397 U/L,GGT 220 U/L,CHE 3 395 U/L,TP 89.3 g/L,ALB 32.9 g/L,GLO 56.4 g/L。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均阴性,抗HIV、RPR均为阴性。尿十项:BIL(+)、PRO(++)、LEU微量。甲胎球蛋白正常,血沉30 mm/小时,胃镜:浅表性胃炎。心电图、胸片均未见明显异常。血清铜及铜蓝蛋白未见明显异常。便常规未见异常。腹部彩超:肝大(最大斜径16.0 cm),肝实质光点密集增强,胆总管直径0.6 cm,门静脉管径1.2 cm。胰腺大小未见异常,脾窝处未见异常,未探及腹水。
, http://www.100md.com
入院诊断肝脏损害原因待诊?发热原因待诊?脾切除术后。
入院后为了进一步明确诊断,于2009年2月7日在超声引导下行肝脏穿刺术。取肝脏组织标本2条,用10%福尔马林溶液固定,送中日友好医院病理科王泰龄教授处做病理检查。患者目前无明显不适感觉,暂支持对症治疗。
第一次查房
住院医师病历汇报同上(略)。该患者特点:①患者为中年男性,间断发热3年余;②2007年3月发现脾脏肿大已行脾脏切除术,病理报告:脾亢;③1.5年前发现肝脏肿大,并行骨穿,已排除血液疾患;④现患者间歇性发热,肝功能异常,肝脏明显肿大。目前存在的问题:①患者自发病以来一直伴有间歇性发热,引起发热的原因是什么?②患者脾脏巨大已切除,现肝脏又明显肿大,说明脾切除并没有阻止原发疾病的进展,那么引起肝功能异常、肝脏肿大的原因是什么?
主治医师现在主要问题是尽快明确诊断,从患者发热、肝功能异常、肝脏肿大这几个临床特点来看,首先要排除以下疾病:①就病毒性肝炎而言,甲、戊型肝炎虽可出现发热,但一般持续较短,有明显的消化道症状,属自限性疾病,也有极个别的病例可以出现肝衰竭。但此患者发热持续时间较长,且没有消化道症状,也无肝衰竭的征象,而且甲、戊型肝炎病毒标志物阴性,甲、戊型肝炎不可能持续这么长时间,故此病可以排除。②乙、丙、丁型肝炎在我国多见于明确家族史,有输血及血制品史,可以引起肝硬化,可以出现脾脏肿大,但若是肝硬化引起的应该有明显的食管静脉曲张,此患者胃镜检查无明显异常,而且乙、丙、丁型肝炎病毒标志物阴性,故此病可以排除。③此患者为中年男性,病毒标志物均阴性,还要排除自身免疫性肝病,自身免疫性肝病分为自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎,前两种疾病以女性发病较多,原发性硬化性胆管炎以男性发病多见,且常伴有溃疡性结肠炎,追问病史,患者平素大便正常,无皮肤瘙痒,无粪便异常,根据自身免疫肝炎抗体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组合检查结果可除外自身免疫性肝病。④酒精性肝病,患者虽有20年饮酒史,平均200～300 g/日,但已戒酒3年,故酒精性肝病基本不考虑。⑤布-加综合征,此患者虽然有肝脏肿大,但其他症状均没有,故可排除布-加综合征。⑥肝豆状核变性,此患者血清铜及铜蓝蛋白未见明显异常,故可以排除。⑦患者没有长期应用某一种药物史,且药物性肝炎多以瘀胆为主,可以排除。⑧中毒性肝病,患者职业虽为金矿工人,工作环境接触汞,但近3年只是断断续续工作,其表现症状也不符,故可以排除。笔者认为间歇性发热应该是此病例的最主要的特征,3年来一直存在,贯穿始终,继而又出现脾大、肝大,但究竟其原因是什么呢?请上级医师指示。
副主任医师基本同意以上分析。因为以上列举的一些常见病、多发病的诊断均不能够很好的解释患者的临床症状,故可以排除。从目前临床症状来看,患者主要为间歇性发热、肝功能异常、脾脏肿大(已切除)、肝脏肿大、怎样用一元论来解释其所有的症状呢?用一种合理的诊断,来诠释患者所有的症状,这才是问题的关键。所以一定还要详细地追问病史,比如患者有没有外地居住史?蚊虫叮咬史?生食鱼虾史?应该明确这些病史。还有对于疑难疾病的诊断,组织病理学检查具有很高的参考价值,注意病理结果回报。应详细追问患者有无疫源地居住史,这一点很重要。, 百拇医药(邢文杉)
患者,男,43岁。于2009年2月2日10:00以“间断发热3年余,肝脏肿大1.5年”为主诉收入我院。
患者于3年前无明显诱因出现发热,为间断性,中午饭前及夜间多见,体温波动于38.5～40.5℃,出汗后自行下降,无寒战及其他不适感觉,多次就诊于当地医院,住院行骨髓穿刺,排除血液疾患,但发热依然存在,诊断仍不明确。患者于2007年3月就诊于郑州某医院时,发现脾脏巨大,“三系”减少,遂住院行脾脏切除术,并取脾脏病理切片,病理结果报告:脾亢。术后仍有间断发热,但热势较前有所减轻,体温波动于37.5～38.5℃,以夜间多见。1.5年前,仍以发热,再次就诊于当地医院,发现肝脏肿大,原因未明;后又就诊于西安某三甲医院,住院后,行自身免疫肝炎抗体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组合检查,结果为:抗核抗体(1:40)弱阳性,核仁型;抗平滑肌抗体、抗线粒体M2型、抗肝肾微粒体Ⅰ型、抗肝抗原、抗肝溶质抗体Ⅰ型、抗Ro-52、抗Sp100、抗3E(BPO)、抗PML、抗gp210均为阴性;免疫球蛋白G:3 540 mg/dl(正常值为751.0~1 560.0 mg/dl);免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、C3、C4均在正常范围内;AFP:1.17 ng/ml。未明确诊断,患者出院。
, 百拇医药
患者于2009年2月2日来我院求诊。门诊以“肝脏损害原因待诊?发热原因待诊?”收住院。
患者自发病来觉乏力,间断发热,无头晕、头痛,无胸闷、心悸、气短,无皮肤瘙痒,无纳差、腹胀,饮食及睡眠尚可,大、小便基本正常。
既往身体健康,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认伤寒、结核等传染病病史,预防接种史不详。无过敏史。职业为金矿工人,工作环境接触汞,饮酒20年,平均200～300 g/日,戒酒3年,吸烟20年,20支/日。否认家族中有相关病史。
入院查体T 36.6℃,P 72次/分,R 18次/分,BP 90/60 mm Hg,体重62 kg。一般状况可,皮肤未见黄染,无水肿、皮疹,未见皮下出血、瘀点、瘀斑。蜘蛛痣(+)、肝掌(+)。全身浅表淋巴结未触及。巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部稍饱满,无局限性隆起,无静脉曲张及胃肠蠕动波,可见左侧肋弓下长约13 cm手术瘢痕,未见脐疝。腹部柔软,无压痛及反跳痛,Murphy's征(-),肝颈静脉回流征(-)。腹部未触及肿块。肝脏肋下7 cm处可及,硬度如鼻尖,肝区叩击痛(-),脾脏已切除。移动性浊音(-),液波震颤(-)。双肾区叩击痛(-)。听诊肠鸣音未见异常,双下肢无凹陷性水肿及静脉曲张。生理反射存在,病理反射未引出。
, 百拇医药
入院检查凝血全套:FIB 3.68 g/L(正常值2～4 g/L),PT(凝血酶原时间)12.3 秒(正常值10～14),APTT 40.2秒(正常值22～38),TT(凝血酶时间)12.3秒(正常值10～16)。淋巴细胞比68.3%,淋巴细胞定量5.3×109/L。中性粒细胞比例23.9%。TBIL 7.4 mol/L,DBIL 3.3 mol/L,IBIL 4.1 mol/L,ALT 51.0 U/L,AST 59.0 U/L,ALP 397 U/L,GGT 220 U/L,CHE 3 395 U/L,TP 89.3 g/L,ALB 32.9 g/L,GLO 56.4 g/L。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均阴性,抗HIV、RPR均为阴性。尿十项:BIL(+)、PRO(++)、LEU微量。甲胎球蛋白正常,血沉30 mm/小时,胃镜:浅表性胃炎。心电图、胸片均未见明显异常。血清铜及铜蓝蛋白未见明显异常。便常规未见异常。腹部彩超:肝大(最大斜径16.0 cm),肝实质光点密集增强,胆总管直径0.6 cm,门静脉管径1.2 cm。胰腺大小未见异常,脾窝处未见异常,未探及腹水。
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入院诊断肝脏损害原因待诊?发热原因待诊?脾切除术后。
入院后为了进一步明确诊断,于2009年2月7日在超声引导下行肝脏穿刺术。取肝脏组织标本2条,用10%福尔马林溶液固定,送中日友好医院病理科王泰龄教授处做病理检查。患者目前无明显不适感觉,暂支持对症治疗。
第一次查房
住院医师病历汇报同上(略)。该患者特点:①患者为中年男性,间断发热3年余;②2007年3月发现脾脏肿大已行脾脏切除术,病理报告:脾亢;③1.5年前发现肝脏肿大,并行骨穿,已排除血液疾患;④现患者间歇性发热,肝功能异常,肝脏明显肿大。目前存在的问题:①患者自发病以来一直伴有间歇性发热,引起发热的原因是什么?②患者脾脏巨大已切除,现肝脏又明显肿大,说明脾切除并没有阻止原发疾病的进展,那么引起肝功能异常、肝脏肿大的原因是什么?
主治医师现在主要问题是尽快明确诊断,从患者发热、肝功能异常、肝脏肿大这几个临床特点来看,首先要排除以下疾病:①就病毒性肝炎而言,甲、戊型肝炎虽可出现发热,但一般持续较短,有明显的消化道症状,属自限性疾病,也有极个别的病例可以出现肝衰竭。但此患者发热持续时间较长,且没有消化道症状,也无肝衰竭的征象,而且甲、戊型肝炎病毒标志物阴性,甲、戊型肝炎不可能持续这么长时间,故此病可以排除。②乙、丙、丁型肝炎在我国多见于明确家族史,有输血及血制品史,可以引起肝硬化,可以出现脾脏肿大,但若是肝硬化引起的应该有明显的食管静脉曲张,此患者胃镜检查无明显异常,而且乙、丙、丁型肝炎病毒标志物阴性,故此病可以排除。③此患者为中年男性,病毒标志物均阴性,还要排除自身免疫性肝病,自身免疫性肝病分为自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎,前两种疾病以女性发病较多,原发性硬化性胆管炎以男性发病多见,且常伴有溃疡性结肠炎,追问病史,患者平素大便正常,无皮肤瘙痒,无粪便异常,根据自身免疫肝炎抗体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组合检查结果可除外自身免疫性肝病。④酒精性肝病,患者虽有20年饮酒史,平均200～300 g/日,但已戒酒3年,故酒精性肝病基本不考虑。⑤布-加综合征,此患者虽然有肝脏肿大,但其他症状均没有,故可排除布-加综合征。⑥肝豆状核变性,此患者血清铜及铜蓝蛋白未见明显异常,故可以排除。⑦患者没有长期应用某一种药物史,且药物性肝炎多以瘀胆为主,可以排除。⑧中毒性肝病,患者职业虽为金矿工人,工作环境接触汞,但近3年只是断断续续工作,其表现症状也不符,故可以排除。笔者认为间歇性发热应该是此病例的最主要的特征,3年来一直存在,贯穿始终,继而又出现脾大、肝大,但究竟其原因是什么呢?请上级医师指示。
副主任医师基本同意以上分析。因为以上列举的一些常见病、多发病的诊断均不能够很好的解释患者的临床症状,故可以排除。从目前临床症状来看,患者主要为间歇性发热、肝功能异常、脾脏肿大(已切除)、肝脏肿大、怎样用一元论来解释其所有的症状呢?用一种合理的诊断,来诠释患者所有的症状,这才是问题的关键。所以一定还要详细地追问病史,比如患者有没有外地居住史?蚊虫叮咬史?生食鱼虾史?应该明确这些病史。还有对于疑难疾病的诊断,组织病理学检查具有很高的参考价值,注意病理结果回报。应详细追问患者有无疫源地居住史,这一点很重要。, 百拇医药(邢文杉)