支气管哮喘门诊治疗策略(1)
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分期及分级
哮喘根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。支气管哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼吸流量降低为特征。慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息气急、胸闷、咳嗽等);临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持>3个月。2006年GINA提出了以哮喘控制水平分级治疗的新理念,是根据临床症状和肺功能等6项复合指标评估哮喘控制水平为控制、部分控制和未控制3级。见表1。
急性发作期治疗
支气管舒张剂治疗β2受体激动剂是临床哮喘急性发作时的首选治疗药物,其能舒张气道平滑肌,缓解喘息症状,但在哮喘急性发作时因病情重,呼吸无法控制,吸气能力受限,患者屏气困难传统的压力型定量气雾剂(PMDI)和干粉吸入剂并不适用。因此,哮喘急性加重时医院初始治疗最有效的处置方法是采用雾化吸入方法给以速效β2受体激动剂。建议在初始治疗时可连续雾化给药,如沙丁胺醇2.5 mg/0.5 ml或特布他林5 mg/2 ml,可通过射流泵雾化吸入。通过超声雾化吸入粒子较大,不能有效达到下呼吸道,效果不好。无上述泵吸入装置也可通过氧气或压缩空气做驱动压(将药液加入储雾器中,并将该装置连接中央供氧管道或氧气瓶,调节氧流量为5 L/分,然后通过口含嘴或面罩吸入)。20分钟/次,3～4次/日,随后按需间断给药(每4小时/次)。目前尚无证据支持常规静脉使用β2受体激动剂。另外β2受体激动剂对严重高血压、心律失常、心绞痛患者禁用,就诊前曾过量吸入β2受体激动剂者(如心率>120次/分)不宜使用。
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联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能制剂(如异丙托溴胺)能够取得更好的治疗效果。推荐异丙托溴胺(0.5 mg)与博利康尼(2.5 mg)联合雾化吸入,20分钟/次,共3次,能显著改善肺功能,减少住院率。但对妊娠早期妇女和患有前列腺肥大的患者慎用。
静脉使用茶碱类药物支气管舒张作用弱于吸入短效受体激动剂,不良反应较大,应谨慎使用。近24小时内未用过茶碱类药物者,首剂负荷量4～6 mg/ kg,维持量为每小时0.6～0.8 mg/ kg,将氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静滴(速度为每分钟<0.25 mg/ kg)。同时应监测血药浓度,使血药浓度维持6～15 mg/ L,以保有效和安全。如无条件监测茶碱的血药浓度,建议使用多索茶碱等安全性好的黄嘌呤类药物。如使用氨茶碱,需询问近24小时该药的使用情况,累积剂量>1.2 g/日,则与中毒剂量接近,需慎重使用。严重不良反应包括心律失常和血压下降,甚至死亡。还应注意一些药物如红霉素、环丙沙星、甲氰咪胍等可使茶碱在体内的半衰期延长,与这些药物合用时茶碱应减量。
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上述支气管舒张剂使用后,应对患者急性发作的病情重新进行评估。如病情不缓解,应急诊留院或转入病房住院治疗。
气道抗炎治疗糖皮质激素是治疗非特异性变态反应性气道炎症最有效的抗炎药物。
雾化吸入激素治疗:当单一雾化吸入β2受体激动剂或β2受体激动剂和抗胆碱能制剂联合雾化效果不理想时,可同时加用糖皮质激素联合雾化吸入治疗哮喘急性加重。布地奈德是目前惟一可用于雾化吸入的表面皮质激素,常用布地奈德、博利康尼和(或)异丙托溴胺联合雾化吸入,2～3次/日,10～15分/次。剂量分别为1 mg/次,5 mg/次,0.10～0.25 mg/次,疗程3～5 天。吸药后漱口、洗脸,以防止激素在局部发生的不良反应,如声音嘶哑、口咽部念珠菌感染等。地塞米松注射剂为全身使用的皮质激素,雾化吸入在气道不吸收。因此,雾化吸入地塞米松是不正确的。
口服激素治疗:中度哮喘急性发作可以考虑口服糖皮质激素。口服激素与静脉给药疗效相当,不良反应小,为首选给药途径,口服激素至少需4小时才能改善病情。推荐泼尼松龙20～30 mg或等效的其他激素,如泼尼松,1次/日,疗程5～10天。
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静脉激素治疗:中重度哮喘急性发作或口服激素不能耐受时,可采用静脉注射或滴注,如甲泼尼龙80～160 mg或氢化可的松200～300 mg分次给药。对大多数患者使用甲泼尼龙40 mg或氢化可的松200 mg可能已经足够。全身激素应用的疗程为5～7天,儿童3～5天为宜。通常不需递减撤药,因疗程短,可突然停药。静脉和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应。推荐用法:甲泼尼龙40 mg或80 mg,2次/日静滴治疗2天后,第3天起甲泼尼龙片8 mg或16 mg,2次/日序贯治疗5天,甲泼尼龙针片序贯疗法疗效显著,可以迅速、显著地改善临床症状和肺功能, 减少平喘药物的用量及治疗时间,降低总医疗费用,而且安全性好。
氧疗:吸氧对于纠正患者的低氧血症是有效的,氧流量宜在3～5 L /分,以间歇吸氧为主。有二氧化碳潴留的病人宜持续低流量吸氧(1～2 L/ 分)。维持血氧饱和度≥90%(儿童≥95%),根据血氧饱和度调整吸氧流量,以便维持满意的血氧饱和度。
抗生素治疗:由于抗生素对缓解哮喘急性发作没有任何作用,如果没有肺炎或其他细菌感染的证据,常规不推荐抗生素治疗。如此次哮喘急性发作以感染为诱因,或发作持续不缓解,气道痉挛,痰液栓形成,远端气道极易出现阻塞性炎症,此时需应用广谱抗生素治疗。
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化痰药物治疗:哮喘急性发作时气道高度痉挛,远端小气道陷闭,病人多汗,入水量不足等因素极易形成痰液栓阻塞气道,可以与β2受体激动剂和糖皮质激素联合雾化吸入化痰药。如特布他林(博利康尼)1 ml(2.5 mg)、布地奈德(普米克令舒)2 ml(1 mg)、盐酸氨溴索(沐舒坦)2 ml(15 mg)三药联合雾化吸入,可改善喘息症状、扩张气道、稀释痰液、促进痰液排除。哮喘急性加重患者常有明显脱水、痰液黏稠,虽经积极治疗但气急、发绀逐渐加重, 两肺哮鸣音减弱, 甚至消失, 应考虑痰栓阻塞气道的可能。治疗应纠正脱水(可嘱患者多饮水),稀释痰液,叩背排痰,尽早足量应用激素以减少气道黏液分泌量,采用有效抗生素控制细菌感染, 并注意气道湿化。
如病人在治疗1小时内反应差,出现严重症状、意识障碍,FEV1或PEF 45 mm Hg,PO2<60 mm Hg ,应立即转入重症监护病房,有指征时进行气管插管、机械通气等呼吸支持并给予抗菌,纠正酸碱、水、电解质失衡等对症治疗。
慢性持续期治疗
吸入激素按照GINA和我国哮喘防治指南的推荐,哮喘一线药物治疗是吸入激素。常用的吸入型糖皮质激素有倍氟米松(必可酮)、布地奈德、丙酸氟替卡松等。GINA推荐的剂量分别是轻度<500 μg/日 ,中度500～1 000 μg/日,重度>1 000 μg/日。我国哮喘防治指南推荐的剂量明显小于GINA推荐的剂量,分别是轻度<200 μg/日 ,中度200～400 μg/日,重度>600 μg/日。吸药后嘱患者漱口,以防止激素在局部发生不良反应,如声音嘶哑、口咽部念珠菌感染等。开始治疗时剂量可高于 GINA 推荐的剂量,以快速控制症状,随后逐渐减量至最低有效维持量,以提高患者对糖皮质激素吸入治疗的信心和依从性。通常治疗后病情稳定3个月才开始减量。, http://www.100md.com(袁 媛 孔灵菲)