病历简介

    患者,男,43岁。主因“间断发热3年余,发现肝脏肿大1.5年”于2009年2月2日入院。患者于3年前无明显诱因出现发热,为间断性,午后及夜间多见,体温最高达到39℃,出汗后自行下降,无寒战及其他不适感觉。多次就诊于当地医院,并行骨穿,诊断仍不明确,于2007年3月就诊于郑州大学第一附属医院。检查发现脾脏巨大,三系减少,排除血液系统疾病后,行脾脏切除术,术后仍有间断发热,体温波动于37.0～38.5℃,症状未见明显缓解。1.5年前,因发热,在当地三门峡医院就诊时,又发现肝脏肿大,原因未明,后就诊于西京医院,行自身免疫肝炎抗体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组合检查,结果:抗核抗体(1:40)弱阳性,核仁型;抗平滑肌抗体、抗线粒体M2型、抗肝肾微粒体Ⅰ型、抗肝抗原、抗肝溶质抗体Ⅰ型、抗Ro-52、抗Sp100、抗3E(BPO)、抗PML、抗gp 210均为阴性;免疫球蛋白G 3 540 mg/dl(正常值为751.0～1 560.0 mg/dl);免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、C3、C4均在正常范围内;AFP 1.17 ng/ml,建议患者行肝穿刺明确检查,患者因惧怕未行肝穿。患者自发病来精神尚可,无头晕、头痛,无胸闷、心悸、气短,无皮肤瘙痒,乏力不明显,无纳差、腹胀,饮食及夜间睡眠尚可,大、小便基本正常。

    既往身体健康,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认伤寒、结核等传染病史,无急性传染病史,预防接种史不详。否认中毒史,无过敏史。

    职业为金矿工人,工作环境接触汞,饮酒20年,平均200～300 g/日,戒酒3年,吸烟20年,20支/日。

    否认家族中有相关病史。

    入院查体:T 36.6℃,P 72次/分,R18次/分,BP 90/60 mm Hg,体重62 kg。一般状况可,皮肤未见黄染,无水肿、皮疹、色素沉着,未见皮下出血、瘀点、瘀斑 ......