强直性脊柱炎的诊断误区及治疗
强直性脊柱炎(AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS的患病率在各国报道不一,我国患病率为0.26%,男女之比为(2～3):1,且女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13～31岁,30岁以后及8岁以前发病者少见。HLA-B27与AS的发病密切相关,并有明显家族发病倾向。我国AS患者HLA-B27的阳性率达91%。
诊断误区
由于不少AS患者发病隐匿,早期临床表现轻微或缺乏特异性,没有引起患者甚至医生的重视,特别是有20%左右的患者以外周下肢关节为首发关节,尤其是儿童和女性患者更是常以膝、踝、足跟等大关节为首发部位,极易造成误诊。儿童还易合并长期发热,约25%患者初发症状在眼部,如急性结膜炎、虹膜炎等。少部分患者首发症状是心脏、神经系统等关节外表现,而后才出现腰骶部疼痛。这些脊柱、关节外表现为首发症状者可能首先到眼科、神经科等就诊,如果相应专业的医生忽略了起始病因,而仅针对本科的临床表现进行对症治疗就可能造成漏诊或误诊。
, 百拇医药
由于AS本身的特殊性和临床医师对本病的认识不足,不了解强直性脊柱炎亦是引起腰腿痛的常见病、多发病,有些疾病可以与AS合并存在,加之询问病史不仔细,不注重鉴别诊断和综合分析,就容易造成误诊。例如,有腰痛者常被诊断为“风湿、腰椎间盘脱出”;有下肢和臀部疼痛者易被诊断为“坐骨神经痛”;单纯表现为关节痛、踝痛、足跟痛、发热的病人常被误诊为类风湿,或者见到腰痛、骶髂关节疼痛的患者就片面的诊断为AS;也有过于依赖影像学结果而忽视系统的体格检查,只注意典型部位和局部表现,而忽视与之相关的全身情况和关节功能检查,致使未能及时发现其阳性体征而造成误诊、漏诊。
临床特点
AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。肌腱末端病为本病的特征之一。
本病发病隐匿,最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛,且可向大腿内侧和腹股沟放射。严重者夜间被痛醒,需起床活动后方能再睡。随病情发展,整个脊柱可发生自下而上的僵直,先是腰椎的生理曲线消失,渐渐胸椎后弯呈驼背畸形,最终颈椎受累,活动受阻。AS患者在病初或病程中可出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦等。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端炎在本病常见。眼色素膜炎、神经系统症状和肺上叶纤维化也可见。
, 百拇医药
骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。以下方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况:①枕壁试验:正常人立正姿势,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展:在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值≥2.5 cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减弱。③Schober试验:测量双髂后上棘连线中点上垂直距离向上10 cm,向下5 cm分别作出标记,然后嘱患者弯腰测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离>5 cm,脊柱受累者则增加距离多<4 cm。④骨盆按压:患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤Patrick试验:患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝,并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。
临床辅助检查
X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。
, 百拇医药
活动期患者可见血沉增快,C-反应蛋白增高及轻度贫血。
治疗方法
AS患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物、生物制剂和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。
非药物治疗 对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。
劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。
站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。
, 百拇医药
减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高,保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。
对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。
药物治疗
早期治疗 尽早应用改善病情抗风湿药(DMARDs),以控制AS病变的进展。
联合用药 联合几种DMARDs可抑制免疫及炎症损伤的不同环节,产生更好的治疗效果。
方案个体化 应根据患者的病情特点、对药物的反应及不良反应等选择个体化治疗方案。
生物制剂 生物制剂的应用给AS的治疗插上了新的翅膀,带来了新的希望。抗肿瘤坏死因子-α,可明显改善AS的临床症状,患者关节损伤和影像学异常均有显著缓解。
手术治疗 为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。
随着人们对AS的不断认识和重视,并伴随着改善病情抗风湿药的正确使用及新疗法的不断出现,AS患者的预后明显改善。若能早期诊断、正规治疗,AS患者均可得到很好的控制,使其生活质量明显改善。, 百拇医药(陆小兰)
诊断误区
由于不少AS患者发病隐匿,早期临床表现轻微或缺乏特异性,没有引起患者甚至医生的重视,特别是有20%左右的患者以外周下肢关节为首发关节,尤其是儿童和女性患者更是常以膝、踝、足跟等大关节为首发部位,极易造成误诊。儿童还易合并长期发热,约25%患者初发症状在眼部,如急性结膜炎、虹膜炎等。少部分患者首发症状是心脏、神经系统等关节外表现,而后才出现腰骶部疼痛。这些脊柱、关节外表现为首发症状者可能首先到眼科、神经科等就诊,如果相应专业的医生忽略了起始病因,而仅针对本科的临床表现进行对症治疗就可能造成漏诊或误诊。
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由于AS本身的特殊性和临床医师对本病的认识不足,不了解强直性脊柱炎亦是引起腰腿痛的常见病、多发病,有些疾病可以与AS合并存在,加之询问病史不仔细,不注重鉴别诊断和综合分析,就容易造成误诊。例如,有腰痛者常被诊断为“风湿、腰椎间盘脱出”;有下肢和臀部疼痛者易被诊断为“坐骨神经痛”;单纯表现为关节痛、踝痛、足跟痛、发热的病人常被误诊为类风湿,或者见到腰痛、骶髂关节疼痛的患者就片面的诊断为AS;也有过于依赖影像学结果而忽视系统的体格检查,只注意典型部位和局部表现,而忽视与之相关的全身情况和关节功能检查,致使未能及时发现其阳性体征而造成误诊、漏诊。
临床特点
AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。肌腱末端病为本病的特征之一。
本病发病隐匿,最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛,且可向大腿内侧和腹股沟放射。严重者夜间被痛醒,需起床活动后方能再睡。随病情发展,整个脊柱可发生自下而上的僵直,先是腰椎的生理曲线消失,渐渐胸椎后弯呈驼背畸形,最终颈椎受累,活动受阻。AS患者在病初或病程中可出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦等。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端炎在本病常见。眼色素膜炎、神经系统症状和肺上叶纤维化也可见。
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骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。以下方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况:①枕壁试验:正常人立正姿势,后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展:在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值≥2.5 cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减弱。③Schober试验:测量双髂后上棘连线中点上垂直距离向上10 cm,向下5 cm分别作出标记,然后嘱患者弯腰测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离>5 cm,脊柱受累者则增加距离多<4 cm。④骨盆按压:患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤Patrick试验:患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝,并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。
临床辅助检查
X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。
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活动期患者可见血沉增快,C-反应蛋白增高及轻度贫血。
治疗方法
AS患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物、生物制剂和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。
非药物治疗 对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。
劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。
站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。
, 百拇医药
减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高,保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。
对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。
药物治疗
早期治疗 尽早应用改善病情抗风湿药(DMARDs),以控制AS病变的进展。
联合用药 联合几种DMARDs可抑制免疫及炎症损伤的不同环节,产生更好的治疗效果。
方案个体化 应根据患者的病情特点、对药物的反应及不良反应等选择个体化治疗方案。
生物制剂 生物制剂的应用给AS的治疗插上了新的翅膀,带来了新的希望。抗肿瘤坏死因子-α,可明显改善AS的临床症状,患者关节损伤和影像学异常均有显著缓解。
手术治疗 为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。
随着人们对AS的不断认识和重视,并伴随着改善病情抗风湿药的正确使用及新疗法的不断出现,AS患者的预后明显改善。若能早期诊断、正规治疗,AS患者均可得到很好的控制,使其生活质量明显改善。, 百拇医药(陆小兰)