病 历摘 要

    患者,男,61岁,已婚。因“腹痛、腹胀、纳差1个月余,呕血3小时”入院。病人自入院前1个月余开始出现间断剑突下疼痛,并由进食后发生逐渐转为持续隐痛,伴腹胀、食欲下降,无发热、腹泻,体重1个月内下降约4 kg,未予诊治。入院前3小时,病人突感恶心,即呕吐暗红色液体2次,每次约200 ml,伴头晕、心慌,无咳嗽、咳痰,遂来院就诊。病人5年前曾因解柏油样便在外院诊断为胃溃疡,具体治疗情况不详。

    体格检查体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压120/75 mm Hg。发育正常,神志清晰,精神稍差。皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。双眼球无凸出或凹陷,结膜稍苍白,咽部无充血,颈软,心、肺未见异常。腹平软,剑突下轻压痛,肝、脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,每分钟8次。肛门、外生殖器未见异常,直肠指检未发现异常。

    实验室检查血红蛋白70 g/小时,红细胞2.6×1012/L,白细胞6.6×109/L,血小板155×109/L,红细胞沉降率(血沉,ESR)10 mm/小时。尿常规正常。粪隐血试验阳性。肝功能检查正常,甲胎蛋白(AFP)<20 μg/L,癌胚抗原在正常范围。血糖5.2 mmol/L,血肌酐78 mmol/L,血尿素氮7.2 mmol/L。胃镜检查结果示胃窦黏膜结节状隆起,表面散在浅溃疡,活动差,触之易出血,十二指肠球部正常,活组织病理检查提示胃窦黏膜轻度慢性炎症。心电图正常,X线胸片未见异常,B超检查示肝、脾、胆、胰、双肾未见异常。

    入院诊断 上消化道出血原因待查:消化性溃疡?胃癌?

    第1次查房(入院第4天)

    实习医师汇报病历如上。

    进修医师 本病例有如下特点:①中年男性,既往有胃溃疡病吏;②呕血呈暗红色,2次量约400 ml;③上腹疼痛、腹胀、纳差,伴体重下降;④胃镜检查提示胃窦黏膜结节状隆起,表面散在浅溃疡,活动差,触之易出血,活组织病理检查提示慢性炎症 ......