第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者,女,44岁。活动后气促2年,双下肢水肿10天就诊。“风心病”病史18年。

    一、问诊内

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无剧烈运动、精神过度紧张、感染、心律失常。

    (2)水肿特点:水肿程度,是否呈凹陷性、对称性,有无颜面部水肿,水肿加重的时间。

    (3)气促(呼吸困难)的特点:气促发生的缓急、持续时间、发作情况(呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作)、缓解及加重因素。

    (4)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、发热、有无心悸、胸痛、头晕、头痛,有无腹胀、慢性腹泻,有无少尿、血尿、腰痛。

    (5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图等。

    (2)治疗情况:用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史:有无反复扁桃体炎和关节痛史,有无高血压病、糖尿病、慢性肾病史,有无肝硬化病史,有无肺结核、支气管哮喘病史,有无营养不良性疾病,有无烟酒嗜好,月经与婚育史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(风湿性心脏瓣膜病,心力衰竭)

    病例分析

    病历摘要患儿,男,4岁,腹泻、发热2天,伴惊厥1天,急诊入院 ......