第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者,女,34岁。低热、盗汗半年,交替性腹泻和便秘3个月就诊入院。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无饮食不当、服用药物、精神因素、劳累、生活压力等。

    (2)低热、盗汗的程度,大便次数、量、性状、气味及颜色。

    (3)伴随症状:有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、里急后重;有无腹部下坠感、乏力、消瘦、皮疹、关节痛等。

    (4)发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何检查,血、粪便常规,结肠镜或钡剂灌肠等。

    (2)治疗情况。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史:有无结核病史及结核病患者接触史,有无胃肠道疾病史。有无服用泻药及引起便秘的药物等。家族中有无遗传病史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断:肠结核。

    病例分析

    病历摘要患者,男,8个月。烦躁、夜惊、哭闹2个月。2个月前,患儿无明显诱因出现烦躁不安,爱哭闹,睡前明显。睡眠时间少,轻微刺激即可惊醒,平素汗多。无发热、咳嗽、呕吐、腹泻 ......