第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史患者,男,62岁。活动后憋气10天就诊。“高血压病”病史12年。

    一、 问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、感染及创伤。

    (2)呼吸困难的特征:发病的缓急、程度,与活动、体位的关系,有无夜间呼吸困难,加重与缓解的方式。

    (3)伴随症状:有无发热、胸痛、咳痰、咯血、下肢水肿,有无头痛、头晕、乏力。

    (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:心电图、胸部X线片等。

    (2)治疗情况:用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史

    2.既往高血压病诊治情况。有无慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(高血压心脏病、心力衰竭)

    病例分析

    病历摘要患者,男,2岁。发热4天,皮疹2天。患儿4天前开始发热,体温高达39℃左右,伴流涕、清咳、流泪,在当地医院就诊,予退热及“感冒药”等对症处理,无好转。2天前发现自头面部开始出现皮疹,逐渐增多,现已发展扩散至躯干部和四肢 ......