第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者,男,43岁。乏力、纳差20天,皮肤、巩膜黄染3天,就诊入院。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无不洁饮食及服用引起肝损伤的药物,有无长期服用中药、过食胡萝卜或柑橘等。

    (2)乏力、纳差的出现和进展情况,加重及缓解的因素;皮肤、巩膜黄染的程度。

    (3)伴随症状:有无发热、盗汗、厌油、恶心、呕吐、右上腹不适、腹泻,有无皮肤瘙痒,有无牙龈出血,有无意识与性格改变。

    (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何检查:HBV、HCV、HAV、HEV等病毒学指标,肝功能、腹部B型超声等。

    (2)治疗情况

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史:有无急慢性肝炎及肝炎病人接触史、输血史、其他肝胆系统疾病及自身免疫性疾病病史。有无肿瘤病史与家族遗传病史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(病毒性肝炎)

    病例分析

    病历摘要患者,女,7岁。高热、头痛伴呕吐、惊厥1天。

    患儿近1天突发高热,体温最高达39.3℃,伴畏寒、剧烈头痛 ......