腹胀\双下肢凹陷性水肿2个月
病历摘要
患者,女,44岁。因“颜面及双下肢水肿、腹胀2个月余”入院。病人2个月前无明显诱因出现颜面部水肿,10天后出现腹胀及双下肢凹陷性水肿。1个月前在当地省级医院查尿常规蛋白(+++),尿糖(+++),血白蛋白降低(具体不详),血糖18 mmol/L,肾功能正常,诊断为“2型糖尿病”、“糖尿病肾病”。予“格列齐特(达美康)、呋塞米(速尿)、白蛋白”治疗后,血糖降至正常,腹胀、水肿加重,尿量减少至500～600 ml/日,住院20天,体重增加9 kg,出院查尿蛋白(++～+++),遂转入我院继续治疗。病人自起病以来无发热、咽痛、肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、烦渴、多饮、消瘦等。无高血压及心脏病史。其母亲70岁时发现糖尿病。
体格检查 体温36.4 ℃,脉搏85分/分,呼吸18次/分,血压131/90 mm Hg,体重62 kg。神志清晰,全身皮肤无黄染、皮疹及出血点,无颜面水肿,全身浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形,呼吸音正常。心界正常,心率85分/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,腹围88 cm,全腹无压痛,肝、脾、双肾未触及,移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿(+++)。
, 百拇医药
实验室检查 血红蛋白110 g/L,红细胞4.10×1012/L,白细胞4.5×109/L,中性O.64。淋巴O.36。尿常规:pH 7.2,白细胞(+),蛋白(+++),红细胞(-),尿糖(++)。丙氨酸氨基转移酶(ALT)21 U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)32 U/L。血白蛋白18 g/L,球蛋白21 g/L,总蛋白39g/L。胆固醇6.91 mmol/L,甘油三酯6.70 mmol/L,葡萄糖耐量试验阳性,24小时尿蛋白定量5.6 g/24小时,血糖7.7 mmol/L。B超:肾脏稍长,大量腹水。血钾、钠、氯、二氧化碳结合力正常。心电图正常,X线胸片正常。
入院诊断肾病综合征,2型糖尿病,糖尿病肾病?
第一次查房(入院第4天)
进修医师 报告病历如上。
住院医师 本病例临床特点有:①女性,44岁;②颜面及双下肢水肿,少尿2个月;③大量蛋白尿(>3.5 g/24小时),低白蛋白血症(<30 g/L),高度水肿,高脂血症呈典型肾病综合征表现;④糖尿病病程不清;⑤在院外曾诊断“糖尿病肾病”。目前初步考虑为:①肾病综合征;②非胰岛素依赖型糖尿病。肾病综合征是否糖尿病所致,有待进一步检查。
, 百拇医药
教授 从现有资料来看,肾病综合征及非胰岛素依赖型糖尿病诊断成立。肾病综合征并非单一疾病,而是由许多病因引起的,临床综合征,其病因很多,按照逻辑思维程序排除继发性疾病,才可诊断为原发性疾病。肾病综合征的继发性因素:①感染。病人在发病前无发热,亦无感染病灶,故可排除此点;②狼疮肾炎。本病人虽为中年女性,但无发热、皮疹、关节疼痛、无痛性口腔溃疡等表现,亦无血液系统、神经系统等损害,临床没有支持狼疮肾炎的证据;应进行抗核抗体、抗双链脱氧核糖核酸抗体(抗dsDNA)、红细胞沉降率(血沉,ESR)、C3、C4、CH 50、免疫球蛋白、抗Sm抗体检查以进一步排除;③肿瘤多见于乳腺癌、子宫颈癌、甲状腺癌、白血病及淋巴瘤等,本患者无发热、贫血、恶病质表现,未查及肿瘤原发灶故排除肿瘤;④糖尿病肾病。病人非胰岛素依赖型糖尿病、肾病综合征,按理糖尿病肾病综合征诊断成立,但糖尿病一般病程10～15年才会发生糖尿病肾病综合征,本例患者糖尿病病程不清楚,因此还需进一步检查特别是注意有无眼底视网膜病变。
第二次查房(入院第10天)
, 百拇医药
住院医师 根据上次教授查房指示,有关检查结果如下:①抗核抗体、抗dsDNA阴性,C3、C4、CH 50正常,ESR正常,抗Sm阴性;②尿圆盘电泳以中、小分子量蛋白为主;③尿、血中β2微球蛋白正常:④尿纤维蛋白降解产物(FDP)<1 mg/L;⑤眼科会诊眼底轻度动脉硬化,眼底血管荧光造影未见血管瘤、出血、渗出。
主治医师 根据上述检查结果,可以排除狼疮肾炎,而糖尿病肾病综合征的诊断依据不足。
教授 病人眼底检查仅轻度动脉硬化,眼底血管荧光造影检查无糖尿病典型改变。国外有学者对973例糖尿病病人进行研究,病史3年以内者视网膜病变的发生率仅为7.3%,而20年以上者则增加为60.6%。经观察1组病人,病史<10年者有3%发生糖尿病肾病,10～20年者50%,>20年者100%。因此,资料说明,病人糖尿病病程不长,糖尿病肾病综合征的可能性不大。另糖尿病肾病综合征有以下特点:①很少发生血尿;②糖尿病肾病综合征不因肾功能恶化而尿蛋白减少;③糖尿病肾病综合征以大、中分子尿蛋白为主;④糖尿病肾病多合并有糖尿病视网膜改变,而出现糖尿病肾病综合征者,几乎都有视网膜改变。为进一步明确诊断,应考虑作肾活检。
, http://www.100md.com
第三次查房(入院第18天)
住院医师 根据教授指示行肾活检,病理报告如下:免疫荧光检查无异常,光镜可见11个肾小球,肾小球系膜细胞及基质呈轻度弥漫性增生,个别节段呈中、重度增生,未见明显肾小球硬化,未见明显基底膜增厚,特染无异常,未见威尔逊(Wilson)结节。结合免疫荧光考虑为轻度系膜增生性肾小球肾炎。
主治医师 通过肾活检,排除糖尿病肾病综合征,确诊为原发性肾病综合征,轻度系膜增生,肾功能正常;2型糖尿病。
教授 病人诊断明确,但在治疗上有矛盾。原发性肾病综合征应该使用糖皮质激素治疗,但应用糖皮质激素会使血糖升高,糖尿病病情加重。而不用糖皮质激素则长期大量蛋白尿,可致肾小球高滤过,加重肾小球功能损害,甚至严重的蛋白尿可形成管型或间质水肿造成小管外的压缩,导致远端肾单位的管腔闭塞,而发生急性肾衰竭。本病人为初发肾病综合征,病程<6个月,无持续性高血压,尿蛋白选择性好,肾功能正常,尿FDP正常,无镜下血尿,肾活检仅呈轻度系膜增生,无肾小球硬化、间质纤维化等表现,以上分析,估计对糖皮质激素敏感。可在使用降糖药物、严密监测血糖的基础上使用标准糖皮质激素治疗,即选用泼尼松。开始治疗阶段,成人按理想体重计算1 mg/kg,每日早晨顿服,直至8周后开始减量,每周减10%约5 mg,至小剂量0.5 mg/(kg·日),改隔日1 mg/kg早晨顿服直至疗效较理想后泼尼松继续减量,直至维持量(隔日清晨口服0.4 mg/kg),并辅以中药治疗。
, 百拇医药
进修医师A 本例肾活检确诊原发性肾病综合征,糖尿病肾病的病理表现是什么?
教授 糖尿病肾病基本病理改变为肾小球基底膜增厚和系膜基质的增生,分为结节型肾小球硬化和弥漫性肾小球硬化2型。
结节型糖尿病肾小球硬化 为KimmelStiel与Wilson于1936年首先描述,约见于48%的糖尿病病人。表现为在血管襻系膜出现椭圆形或圆形的玻璃样物质沉积,苏木精-伊红(HE)染色成浅粉色,镀银染色可见结节为分层结构,小的结节常可见毛细血管围绕,结节增大后可致毛细血管腔闭锁,残留一层或多层细胞核嵌在结节周围,这种结节型肾小球硬化的病理改变对糖尿病肾病的诊断具有特异性。
弥漫型糖尿病性肾小球硬化 1942年Fahr首先描述,约见于75%病人。表现为希夫高碘酸(PAS)染色肾小球毛细血管壁和系膜内阳性的物质增多,受累肾小球基底膜普遍增厚,晚期10倍于正常厚度,大量增加的基底膜压迫毛细血管腔使其变窄,最后完全闭锁免疫病理学表现很特殊,IgG呈细线沉积于肾小球毛细血管壁、肾小管及肾小球基底膜,而补体及其他免疫球蛋白不明显。电镜可见肾小球基底膜明显增厚。
, http://www.100md.com
进修医师B 本病人患2型糖尿病,原发性肾病综合征,如何使用口服降糖药物?
教授 口服降糖药应首选格列喹酮,此药主要在肝脏代谢,形成羟基化和甲基化的代谢产物,其代谢产物95%通过胆汁由粪便排出,对肾脏影响很少,而且日剂量范围大,可以达15～120 mg。其次格列吡嗪(美吡达)也属第二代磺脲类口服降糖药,虽然其代谢产物部分由肾脏排出,但其产物活性弱,故不易引起低血糖反应,比较安全。格列本脲(优降糖)及格列齐特的活性代谢产物,均部分由肾脏排除。当肾功能不好,排除延迟,可引起顽固性低血糖反应,尤其是老年人应慎用。氯磺丙脲因其半衰期长(32小时),而且20%～30%以原形由肾脏排出,所以禁用。口服双胍类降糖药中的苯乙双胍(降糖灵),因以原形由尿排出,可引起乳酸性酸中毒,不宜应用。
最后诊断
①原发性肾病综合征,轻度系膜增生;②非胰岛素依赖型糖尿病。
, http://www.100md.com
后记
病人治疗2个月后,双下肢水肿消退,体重减轻8 kg,复查B超腹水消失。尿糖、尿蛋白阴性,血糖、白蛋白正常后出院。
出院后门诊随访治疗3个月,肾病综合征未复发,糖尿病病情稳定。
专家评析 肾病综合征有“三高一低”:①尿蛋白>3.5 g/L;②血浆白蛋白<30 g/L;③水肿;④血脂升高。其诊断步骤分3步:第一,是否是肾病综合征;第二,是否原发性肾病综合征,要仔细排除继发性肾病综合征;第三,是哪种肾小球疾病引起?必须进行肾活检才能止确作出肾小球的病理诊断,这对制定有效的治疗方案极为重要。一般来说,微小病变及轻度系膜增生性肾炎,对糖皮质激素敏感,初治者可单用糖皮质激素治疗。而其他肾病可能对糖皮质激素不敏感,要增大糖皮质激素剂量或加用细胞毒性药物,甚至不能使用上述药物。, http://www.100md.com(卢 杰 陈伟英)
患者,女,44岁。因“颜面及双下肢水肿、腹胀2个月余”入院。病人2个月前无明显诱因出现颜面部水肿,10天后出现腹胀及双下肢凹陷性水肿。1个月前在当地省级医院查尿常规蛋白(+++),尿糖(+++),血白蛋白降低(具体不详),血糖18 mmol/L,肾功能正常,诊断为“2型糖尿病”、“糖尿病肾病”。予“格列齐特(达美康)、呋塞米(速尿)、白蛋白”治疗后,血糖降至正常,腹胀、水肿加重,尿量减少至500～600 ml/日,住院20天,体重增加9 kg,出院查尿蛋白(++～+++),遂转入我院继续治疗。病人自起病以来无发热、咽痛、肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、烦渴、多饮、消瘦等。无高血压及心脏病史。其母亲70岁时发现糖尿病。
体格检查 体温36.4 ℃,脉搏85分/分,呼吸18次/分,血压131/90 mm Hg,体重62 kg。神志清晰,全身皮肤无黄染、皮疹及出血点,无颜面水肿,全身浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形,呼吸音正常。心界正常,心率85分/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,腹围88 cm,全腹无压痛,肝、脾、双肾未触及,移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿(+++)。
, 百拇医药
实验室检查 血红蛋白110 g/L,红细胞4.10×1012/L,白细胞4.5×109/L,中性O.64。淋巴O.36。尿常规:pH 7.2,白细胞(+),蛋白(+++),红细胞(-),尿糖(++)。丙氨酸氨基转移酶(ALT)21 U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)32 U/L。血白蛋白18 g/L,球蛋白21 g/L,总蛋白39g/L。胆固醇6.91 mmol/L,甘油三酯6.70 mmol/L,葡萄糖耐量试验阳性,24小时尿蛋白定量5.6 g/24小时,血糖7.7 mmol/L。B超:肾脏稍长,大量腹水。血钾、钠、氯、二氧化碳结合力正常。心电图正常,X线胸片正常。
入院诊断肾病综合征,2型糖尿病,糖尿病肾病?
第一次查房(入院第4天)
进修医师 报告病历如上。
住院医师 本病例临床特点有:①女性,44岁;②颜面及双下肢水肿,少尿2个月;③大量蛋白尿(>3.5 g/24小时),低白蛋白血症(<30 g/L),高度水肿,高脂血症呈典型肾病综合征表现;④糖尿病病程不清;⑤在院外曾诊断“糖尿病肾病”。目前初步考虑为:①肾病综合征;②非胰岛素依赖型糖尿病。肾病综合征是否糖尿病所致,有待进一步检查。
, 百拇医药
教授 从现有资料来看,肾病综合征及非胰岛素依赖型糖尿病诊断成立。肾病综合征并非单一疾病,而是由许多病因引起的,临床综合征,其病因很多,按照逻辑思维程序排除继发性疾病,才可诊断为原发性疾病。肾病综合征的继发性因素:①感染。病人在发病前无发热,亦无感染病灶,故可排除此点;②狼疮肾炎。本病人虽为中年女性,但无发热、皮疹、关节疼痛、无痛性口腔溃疡等表现,亦无血液系统、神经系统等损害,临床没有支持狼疮肾炎的证据;应进行抗核抗体、抗双链脱氧核糖核酸抗体(抗dsDNA)、红细胞沉降率(血沉,ESR)、C3、C4、CH 50、免疫球蛋白、抗Sm抗体检查以进一步排除;③肿瘤多见于乳腺癌、子宫颈癌、甲状腺癌、白血病及淋巴瘤等,本患者无发热、贫血、恶病质表现,未查及肿瘤原发灶故排除肿瘤;④糖尿病肾病。病人非胰岛素依赖型糖尿病、肾病综合征,按理糖尿病肾病综合征诊断成立,但糖尿病一般病程10～15年才会发生糖尿病肾病综合征,本例患者糖尿病病程不清楚,因此还需进一步检查特别是注意有无眼底视网膜病变。
第二次查房(入院第10天)
, 百拇医药
住院医师 根据上次教授查房指示,有关检查结果如下:①抗核抗体、抗dsDNA阴性,C3、C4、CH 50正常,ESR正常,抗Sm阴性;②尿圆盘电泳以中、小分子量蛋白为主;③尿、血中β2微球蛋白正常:④尿纤维蛋白降解产物(FDP)<1 mg/L;⑤眼科会诊眼底轻度动脉硬化,眼底血管荧光造影未见血管瘤、出血、渗出。
主治医师 根据上述检查结果,可以排除狼疮肾炎,而糖尿病肾病综合征的诊断依据不足。
教授 病人眼底检查仅轻度动脉硬化,眼底血管荧光造影检查无糖尿病典型改变。国外有学者对973例糖尿病病人进行研究,病史3年以内者视网膜病变的发生率仅为7.3%,而20年以上者则增加为60.6%。经观察1组病人,病史<10年者有3%发生糖尿病肾病,10～20年者50%,>20年者100%。因此,资料说明,病人糖尿病病程不长,糖尿病肾病综合征的可能性不大。另糖尿病肾病综合征有以下特点:①很少发生血尿;②糖尿病肾病综合征不因肾功能恶化而尿蛋白减少;③糖尿病肾病综合征以大、中分子尿蛋白为主;④糖尿病肾病多合并有糖尿病视网膜改变,而出现糖尿病肾病综合征者,几乎都有视网膜改变。为进一步明确诊断,应考虑作肾活检。
, http://www.100md.com
第三次查房(入院第18天)
住院医师 根据教授指示行肾活检,病理报告如下:免疫荧光检查无异常,光镜可见11个肾小球,肾小球系膜细胞及基质呈轻度弥漫性增生,个别节段呈中、重度增生,未见明显肾小球硬化,未见明显基底膜增厚,特染无异常,未见威尔逊(Wilson)结节。结合免疫荧光考虑为轻度系膜增生性肾小球肾炎。
主治医师 通过肾活检,排除糖尿病肾病综合征,确诊为原发性肾病综合征,轻度系膜增生,肾功能正常;2型糖尿病。
教授 病人诊断明确,但在治疗上有矛盾。原发性肾病综合征应该使用糖皮质激素治疗,但应用糖皮质激素会使血糖升高,糖尿病病情加重。而不用糖皮质激素则长期大量蛋白尿,可致肾小球高滤过,加重肾小球功能损害,甚至严重的蛋白尿可形成管型或间质水肿造成小管外的压缩,导致远端肾单位的管腔闭塞,而发生急性肾衰竭。本病人为初发肾病综合征,病程<6个月,无持续性高血压,尿蛋白选择性好,肾功能正常,尿FDP正常,无镜下血尿,肾活检仅呈轻度系膜增生,无肾小球硬化、间质纤维化等表现,以上分析,估计对糖皮质激素敏感。可在使用降糖药物、严密监测血糖的基础上使用标准糖皮质激素治疗,即选用泼尼松。开始治疗阶段,成人按理想体重计算1 mg/kg,每日早晨顿服,直至8周后开始减量,每周减10%约5 mg,至小剂量0.5 mg/(kg·日),改隔日1 mg/kg早晨顿服直至疗效较理想后泼尼松继续减量,直至维持量(隔日清晨口服0.4 mg/kg),并辅以中药治疗。
, 百拇医药
进修医师A 本例肾活检确诊原发性肾病综合征,糖尿病肾病的病理表现是什么?
教授 糖尿病肾病基本病理改变为肾小球基底膜增厚和系膜基质的增生,分为结节型肾小球硬化和弥漫性肾小球硬化2型。
结节型糖尿病肾小球硬化 为KimmelStiel与Wilson于1936年首先描述,约见于48%的糖尿病病人。表现为在血管襻系膜出现椭圆形或圆形的玻璃样物质沉积,苏木精-伊红(HE)染色成浅粉色,镀银染色可见结节为分层结构,小的结节常可见毛细血管围绕,结节增大后可致毛细血管腔闭锁,残留一层或多层细胞核嵌在结节周围,这种结节型肾小球硬化的病理改变对糖尿病肾病的诊断具有特异性。
弥漫型糖尿病性肾小球硬化 1942年Fahr首先描述,约见于75%病人。表现为希夫高碘酸(PAS)染色肾小球毛细血管壁和系膜内阳性的物质增多,受累肾小球基底膜普遍增厚,晚期10倍于正常厚度,大量增加的基底膜压迫毛细血管腔使其变窄,最后完全闭锁免疫病理学表现很特殊,IgG呈细线沉积于肾小球毛细血管壁、肾小管及肾小球基底膜,而补体及其他免疫球蛋白不明显。电镜可见肾小球基底膜明显增厚。
, http://www.100md.com
进修医师B 本病人患2型糖尿病,原发性肾病综合征,如何使用口服降糖药物?
教授 口服降糖药应首选格列喹酮,此药主要在肝脏代谢,形成羟基化和甲基化的代谢产物,其代谢产物95%通过胆汁由粪便排出,对肾脏影响很少,而且日剂量范围大,可以达15～120 mg。其次格列吡嗪(美吡达)也属第二代磺脲类口服降糖药,虽然其代谢产物部分由肾脏排出,但其产物活性弱,故不易引起低血糖反应,比较安全。格列本脲(优降糖)及格列齐特的活性代谢产物,均部分由肾脏排除。当肾功能不好,排除延迟,可引起顽固性低血糖反应,尤其是老年人应慎用。氯磺丙脲因其半衰期长(32小时),而且20%～30%以原形由肾脏排出,所以禁用。口服双胍类降糖药中的苯乙双胍(降糖灵),因以原形由尿排出,可引起乳酸性酸中毒,不宜应用。
最后诊断
①原发性肾病综合征,轻度系膜增生;②非胰岛素依赖型糖尿病。
, http://www.100md.com
后记
病人治疗2个月后,双下肢水肿消退,体重减轻8 kg,复查B超腹水消失。尿糖、尿蛋白阴性,血糖、白蛋白正常后出院。
出院后门诊随访治疗3个月,肾病综合征未复发,糖尿病病情稳定。
专家评析 肾病综合征有“三高一低”:①尿蛋白>3.5 g/L;②血浆白蛋白<30 g/L;③水肿;④血脂升高。其诊断步骤分3步:第一,是否是肾病综合征;第二,是否原发性肾病综合征,要仔细排除继发性肾病综合征;第三,是哪种肾小球疾病引起?必须进行肾活检才能止确作出肾小球的病理诊断,这对制定有效的治疗方案极为重要。一般来说,微小病变及轻度系膜增生性肾炎,对糖皮质激素敏感,初治者可单用糖皮质激素治疗。而其他肾病可能对糖皮质激素不敏感,要增大糖皮质激素剂量或加用细胞毒性药物,甚至不能使用上述药物。, http://www.100md.com(卢 杰 陈伟英)