糖尿病肾病的病因\病理生理及对肾脏的损害
糖尿病肾病是糖尿病主要微血管并发症。糖尿病一旦发生肾脏损害,出现持续性蛋白尿,则病情常不可逆转,往往发展至终末期肾衰竭。
糖尿病肾病病因
糖尿病肾病多见于病程>10年的糖尿病患者,蛋白尿是糖尿病肾病最早表现,发病机制十分复杂,尚未完全阐明。研究资料显示,糖尿病肾病的发病机理是多因素的,肾病专家认为有以下几个方面。
肾血液动力学异常 在糖尿病肾病发生中,起关键作用,甚至可能是始动因素。①高血糖时,肾小球内高灌注,高滤过状态,跨毛细血管壁压力增高,使系膜细胞扩张,上皮细胞足突融合和产生致密小滴,肾小球上皮细胞从基底膜上脱落。②肾小球基膜Ⅳ型胶原信使核糖核酸增高,使基膜增厚,最终形成系膜的弥漫性、结节性病变,发生肾小球硬化。③在压力增高的情况下,蛋白滤过增加,亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜,促进基质增生,形成恶性循环,并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。
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高血糖症 糖尿病肾病发生与高血糖密切相关,血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展,良好的血糖控制可明显延缓其发展。高血糖及糖基化终产物生成增多后引起系膜细胞增生,细胞外基质增多,系膜扩张,肾小球基底膜增厚等。
遗传因素 最近有研究发现,糖尿病患者不同个体间系膜细胞葡萄糖转运蛋白-1(GLUT-1)菜单表达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。而且,糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象,在一些有高血压家族史的糖尿病患者中,糖尿病肾病的发生率明显高于无高血压家庭史的患者。此外,在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。这些均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。
高血压 与糖尿病肾病发生无直接关系,但原有高血压或病程中至微量白蛋白尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化,加重尿白蛋白的排出。
糖尿病肾病的病理生理
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糖尿病肾病肾脏损害主要表现为肾小球硬化(弥漫性或结节性硬化及囊滴、纤维蛋白冠形成)、肾小动脉硬化和肾动脉硬化等血管性病变,也可有感染性间质性肾炎(肾盂肾炎)和肾乳头坏死。实际上,在肾小球硬化出现之前,糖尿病肾病的某些病理生理变化已经存在。有人将糖尿病肾病分为肾小球高滤过(CFR升高)、肾小球基底膜增厚(伴系膜扩张)、微量蛋白尿(20～200 μg/分或30～300 mg/24小时)、临床蛋白尿(>200 μg/分或>300 mg/24小时)和肾功能衰竭5个阶段。蛋白尿严重者可伴有肾病综合征,此时往往已有肾功能损害,而且多数发展迅速,预后较差。
糖尿病肾病最早的病理生理变化是肾小球高滤过和肾小球肥大。引起这一变化的主要因素是高血糖,而血管紧张素、醛固酮、内皮素、心房肽、前列腺素(PGE2,PGI2)、生长激素、胰高血糖素、瘦素等激素或血管活性物质水平的升高,以及这些物质动态平衡的变化等,也参与这一过程。Brenner等认为,糖尿病、高血压、肥胖、慢性肾病、高钠饮食、高蛋白饮食等均可引起“肾小球高滤过综合征”。2型糖尿病(常伴有高血压与肥胖)是导致肾小球高滤过综合征的主要因素之一。持续性肾小球高滤过可引起肾小球系膜、基底膜和毛细血管内皮的损害;高脂血症、血液黏滞性升高、红细胞易黏结、血栓素(TXB2)升高、血小板获得性生长因子(PDGF)增高等因素的参与,可进一步加重微血管(肾小球毛细血管和肾小动脉的硬化;多种蛋白质(白蛋白、球蛋白和纤维蛋白)及脂质黏多糖在基底膜的沉积,是促进肾小球硬化的另一因素。近几年,关于肾小管间质损害在糖尿病肾病进展过程中的作用也引起了重视。
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尿蛋白是尿液通过酸化加热后混浊而检出的物质。正常情况下,这些蛋白质大部分会被肾脏吸收,只有少部分从尿液排出,一旦在尿液中发现有大量尿蛋白,则说明可能是肾脏出了问题。正常人每天尿中排出的蛋白质一般为40～80 mg,≤150 mg。若尿蛋白含量>200 mg,说明肾脏可能存在病变。
血肌酐是血液中肌肉代谢的产物,尿素氮是蛋白质代谢的产物,在肾功能正常的情况下,这些物质可以从肾小球病变,滤出,排泄到体外。当肾小球滤过功能减低时,血肌酐和尿素氮因长期凝聚在身体中而浓度增高,对身体造成毒害。检验中这两项指标升高,说明患者存在肾功能衰竭。
肾功能衰竭是指肾脏功能部分或全部丧失,按照发作的急缓分为急性肾衰和慢性肾衰。急性肾衰在治疗及时的情况下,肾功能可以得到恢复;而慢性肾衰的患者肾功能无法得到恢复,只能通过治疗来控制或延缓病情的发展。慢性肾衰常常伴有贫血的现象,这是因为肾功衰退之后肾脏的造血功能就会减低,红细胞的生成就会减少,而红细胞低于正常值就会导致贫血。
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糖尿病患者长期血糖升高,糖类物质和蛋白质就会长期作用形成有害的物质,沉积在毛细血管的内膜上,这种物质会破坏血管的过滤屏障,使血管的通透性增加,原来规规矩矩在血管里贮存的血浆和蛋白,就开始向外渗。渗到肾小球毛细血管外膜上,就会引起外膜的炎症反应,患者肾脏其他组织,如肾小管,由于受到蛋白质的侵蚀,也开始炎症反应,继而肾脏就开始纤维化和硬化。
糖尿病肾病在初期的时候,患者往往没有明显感觉,这是因为肾脏纤维化才刚刚开始。如果这个时候,患者对一些轻微表现,如水肿、腰酸腿痛等症状置之不理,那么肾小球会继续受损,肾脏纤维化就会进一步发展。当双腿出现严重肿胀时,肾脏的纤维化已经非常严重,并且导致了肾小球硬化以及肾组织萎缩,这时就发展为肾衰竭。如果病情进一步恶化,就会导致尿毒症。
糖尿病肾病患者肾脏的损害
糖尿病肾病的患者肾脏受损的程度随着病情的变化而变化,若做病理切片可发现明显的病理变化。糖尿病早期肾脏体积增大,如血糖控制正常,肾脏体积常可恢复正常。
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肾小球病变 是糖尿病肾病的主要病理改变,早期为基底膜增厚和系膜基质增多,晚期则为硬化性改变,不伴明显细胞增生。包括弥漫性肾小球硬化和结节性肾小球硬化,前者常见但无特异性;后者少见却为糖尿病肾病较为特异性的病变,但并非糖尿病肾病特有,在肾小球硬化的同时尚可见渗出性病变。透明样物质沉积在毛细血管襻,称为“纤维素帽”,沉积在肾小囊内侧称“肾小囊滴”。由于基底膜增厚和系膜基质增多的压迫作用,毛细血管襻可以出现闭塞。
肾小球膜增厚和间质增多在糖尿病早期即可出现,晚期可见肾小管萎缩和间质纤维化。
血管病变 常见肾小球入球和出球小动脉管壁有透明样物质沉积。
免疫病理学检查 在1型糖尿病肾病可见少量IgG、IgM、白蛋白和纤维蛋白原等在肾小球基底膜、肾小囊和肾小管呈线形分布,这是一种被动沉积,并无致病作用。, http://www.100md.com(杨 玺)
糖尿病肾病病因
糖尿病肾病多见于病程>10年的糖尿病患者,蛋白尿是糖尿病肾病最早表现,发病机制十分复杂,尚未完全阐明。研究资料显示,糖尿病肾病的发病机理是多因素的,肾病专家认为有以下几个方面。
肾血液动力学异常 在糖尿病肾病发生中,起关键作用,甚至可能是始动因素。①高血糖时,肾小球内高灌注,高滤过状态,跨毛细血管壁压力增高,使系膜细胞扩张,上皮细胞足突融合和产生致密小滴,肾小球上皮细胞从基底膜上脱落。②肾小球基膜Ⅳ型胶原信使核糖核酸增高,使基膜增厚,最终形成系膜的弥漫性、结节性病变,发生肾小球硬化。③在压力增高的情况下,蛋白滤过增加,亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜,促进基质增生,形成恶性循环,并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。
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高血糖症 糖尿病肾病发生与高血糖密切相关,血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展,良好的血糖控制可明显延缓其发展。高血糖及糖基化终产物生成增多后引起系膜细胞增生,细胞外基质增多,系膜扩张,肾小球基底膜增厚等。
遗传因素 最近有研究发现,糖尿病患者不同个体间系膜细胞葡萄糖转运蛋白-1(GLUT-1)菜单表达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。而且,糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象,在一些有高血压家族史的糖尿病患者中,糖尿病肾病的发生率明显高于无高血压家庭史的患者。此外,在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。这些均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。
高血压 与糖尿病肾病发生无直接关系,但原有高血压或病程中至微量白蛋白尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化,加重尿白蛋白的排出。
糖尿病肾病的病理生理
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糖尿病肾病肾脏损害主要表现为肾小球硬化(弥漫性或结节性硬化及囊滴、纤维蛋白冠形成)、肾小动脉硬化和肾动脉硬化等血管性病变,也可有感染性间质性肾炎(肾盂肾炎)和肾乳头坏死。实际上,在肾小球硬化出现之前,糖尿病肾病的某些病理生理变化已经存在。有人将糖尿病肾病分为肾小球高滤过(CFR升高)、肾小球基底膜增厚(伴系膜扩张)、微量蛋白尿(20～200 μg/分或30～300 mg/24小时)、临床蛋白尿(>200 μg/分或>300 mg/24小时)和肾功能衰竭5个阶段。蛋白尿严重者可伴有肾病综合征,此时往往已有肾功能损害,而且多数发展迅速,预后较差。
糖尿病肾病最早的病理生理变化是肾小球高滤过和肾小球肥大。引起这一变化的主要因素是高血糖,而血管紧张素、醛固酮、内皮素、心房肽、前列腺素(PGE2,PGI2)、生长激素、胰高血糖素、瘦素等激素或血管活性物质水平的升高,以及这些物质动态平衡的变化等,也参与这一过程。Brenner等认为,糖尿病、高血压、肥胖、慢性肾病、高钠饮食、高蛋白饮食等均可引起“肾小球高滤过综合征”。2型糖尿病(常伴有高血压与肥胖)是导致肾小球高滤过综合征的主要因素之一。持续性肾小球高滤过可引起肾小球系膜、基底膜和毛细血管内皮的损害;高脂血症、血液黏滞性升高、红细胞易黏结、血栓素(TXB2)升高、血小板获得性生长因子(PDGF)增高等因素的参与,可进一步加重微血管(肾小球毛细血管和肾小动脉的硬化;多种蛋白质(白蛋白、球蛋白和纤维蛋白)及脂质黏多糖在基底膜的沉积,是促进肾小球硬化的另一因素。近几年,关于肾小管间质损害在糖尿病肾病进展过程中的作用也引起了重视。
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尿蛋白是尿液通过酸化加热后混浊而检出的物质。正常情况下,这些蛋白质大部分会被肾脏吸收,只有少部分从尿液排出,一旦在尿液中发现有大量尿蛋白,则说明可能是肾脏出了问题。正常人每天尿中排出的蛋白质一般为40～80 mg,≤150 mg。若尿蛋白含量>200 mg,说明肾脏可能存在病变。
血肌酐是血液中肌肉代谢的产物,尿素氮是蛋白质代谢的产物,在肾功能正常的情况下,这些物质可以从肾小球病变,滤出,排泄到体外。当肾小球滤过功能减低时,血肌酐和尿素氮因长期凝聚在身体中而浓度增高,对身体造成毒害。检验中这两项指标升高,说明患者存在肾功能衰竭。
肾功能衰竭是指肾脏功能部分或全部丧失,按照发作的急缓分为急性肾衰和慢性肾衰。急性肾衰在治疗及时的情况下,肾功能可以得到恢复;而慢性肾衰的患者肾功能无法得到恢复,只能通过治疗来控制或延缓病情的发展。慢性肾衰常常伴有贫血的现象,这是因为肾功衰退之后肾脏的造血功能就会减低,红细胞的生成就会减少,而红细胞低于正常值就会导致贫血。
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糖尿病患者长期血糖升高,糖类物质和蛋白质就会长期作用形成有害的物质,沉积在毛细血管的内膜上,这种物质会破坏血管的过滤屏障,使血管的通透性增加,原来规规矩矩在血管里贮存的血浆和蛋白,就开始向外渗。渗到肾小球毛细血管外膜上,就会引起外膜的炎症反应,患者肾脏其他组织,如肾小管,由于受到蛋白质的侵蚀,也开始炎症反应,继而肾脏就开始纤维化和硬化。
糖尿病肾病在初期的时候,患者往往没有明显感觉,这是因为肾脏纤维化才刚刚开始。如果这个时候,患者对一些轻微表现,如水肿、腰酸腿痛等症状置之不理,那么肾小球会继续受损,肾脏纤维化就会进一步发展。当双腿出现严重肿胀时,肾脏的纤维化已经非常严重,并且导致了肾小球硬化以及肾组织萎缩,这时就发展为肾衰竭。如果病情进一步恶化,就会导致尿毒症。
糖尿病肾病患者肾脏的损害
糖尿病肾病的患者肾脏受损的程度随着病情的变化而变化,若做病理切片可发现明显的病理变化。糖尿病早期肾脏体积增大,如血糖控制正常,肾脏体积常可恢复正常。
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肾小球病变 是糖尿病肾病的主要病理改变,早期为基底膜增厚和系膜基质增多,晚期则为硬化性改变,不伴明显细胞增生。包括弥漫性肾小球硬化和结节性肾小球硬化,前者常见但无特异性;后者少见却为糖尿病肾病较为特异性的病变,但并非糖尿病肾病特有,在肾小球硬化的同时尚可见渗出性病变。透明样物质沉积在毛细血管襻,称为“纤维素帽”,沉积在肾小囊内侧称“肾小囊滴”。由于基底膜增厚和系膜基质增多的压迫作用,毛细血管襻可以出现闭塞。
肾小球膜增厚和间质增多在糖尿病早期即可出现,晚期可见肾小管萎缩和间质纤维化。
血管病变 常见肾小球入球和出球小动脉管壁有透明样物质沉积。
免疫病理学检查 在1型糖尿病肾病可见少量IgG、IgM、白蛋白和纤维蛋白原等在肾小球基底膜、肾小囊和肾小管呈线形分布,这是一种被动沉积,并无致病作用。, http://www.100md.com(杨 玺)