第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者,男,48岁。会餐饮酒后出现剧烈左上腹痛伴腹胀、呕吐1天急诊入院。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无饮食不当。

    (2)腹痛的具体部位、性质、持续时间、规律性、进展情况,有无放射,加重及缓解因素。腹胀的程度,进展情况。

    (3)呕吐的量,是否呈喷射性,呕吐物性状、颜色,有无咖啡色样物。

    (4)伴随症状:有无黑便、反酸、嗳气,有无肛门排气,有无发热等。

    (5)睡眠、大小便情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何检查:血常规、血和尿淀粉酶、腹平片、腹部B超、心电图等。

    (2)治疗情况。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史

    2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无肝炎、消化性溃疡、胆道疾病史,有无肿瘤病家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性胰腺炎)

    病例分析

    病历摘要 患者,女,36岁。因持续性下腹痛4天,发热2天入院。

    患者4天前出现持续性下腹痛,伴少量阴道流血。近2天发热,体温38.0～38.5℃,无恶心、呕吐,无腹泻及便秘。10天前放置宫内节育器 ......