急性格林-巴利综合征的治疗
重症抢救
重症病例呼吸肌麻痹致急性呼吸衰竭感染、心律失常、自主神经功能障碍是患者常见致死的危险因素。因此,重症病人应住监护病房,进行呼吸、血压、心率监测。
对于心律失常者,持续心电监护,常见窦性心动过速,通常无须处理。严重心脏传导阻滞和窦性停搏(少见),需植入临时性心内起搏器。
呼吸肌麻痹者,加强呼吸道管理,在重症监护病房密切观察呼吸情况,当出现缺氧症状,肺活量降低,<20 mg/kg,血气分析动脉氧分压<70 mm Hg时,应及早使用呼吸器;通常可先行气管内插管,如>2天无好转,则进行气管切开,用外面围有气囊的导管插管,外接呼吸器,根据症状和血气分析,调节通气量。
连接呼吸器后,要注意管理:①需根据病人的临床情况及血气分析资料,适当地调节呼吸器的通气量和压力。②定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰等,以保持呼吸道通畅,预防肺不张。③经常作痰培养,选用适宜的敏感的抗生素预防呼吸道感染。④当病人出现憋气、烦躁、出汗和发绀等缺氧症状时,应及时检查呼吸器及连接处有无漏气或阻塞,呼吸道有无分泌物阻塞。呼吸机的湿化和吸痰通常是保证辅助呼吸成功的因素。保持呼吸道通畅,防止继发性感染是治疗的关键。⑤最后还应注意治疗精神方面的因素,辅助呼吸时患者不能说话,只能用手势交流或者用电子语言。当言语十分困难,瘫痪也十分严重以至于手指活动也不可能时,患者很快觉得沮丧,出现恐惧、烦躁、悲观、失望、激动等情绪变化。他们感到难以控制的疼痛和不适,可能出现视觉和幻觉,尤其是在ICU病房中正常的睡眠节律被打断时,抑郁很常见,所以早期识别并得到适当的治疗是很必要的,同时需要进行语言安慰和开导,使其增强战胜疾病的信心。治疗可选三环类药物,如阿米替林50 mg,1次/晚。
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常用治疗方法和药物
糖皮质激素(GC)
方法 氢化可的松100～300 mg/日或地塞米松10～20 mg/日静滴,10～14天为1疗程,待病情稳定,逐步减量至口服维持。亦可用冲击疗法,采用甲基强的松龙0.5～1 g加10%葡萄糖250 ml中静滴,1次/日,3天后逐渐减量。
不良反应 应用激素应注意不良反应,根据病情逐渐减量。对长期大剂量应用激素者,应预防消化道溃疡、低钾、高血压、缺钙、体重增加、青光眼、白内障、骨股头坏死的发生,如患者无力加重而肌酶和肌电图正常,应注意是否为类固醇性肌病。
临床体会 对轻、中型不合并感染者,可早期短时、中剂量应用,一般在1个月左右,临床观察对改善症状、缩短病程有效;尤其对于疼痛症状明显的格林-巴利综合征患者,可以短时间缓解疼痛,疗效确切;急性进展期的严重病例可短期做冲击治疗,如不能阻止病情发展,当合用其他方法或药物治疗;对使用大剂量激素冲击者,撤减激素要慢,减至小剂量(10～15 mg)口服时应维持>2个月,对于控制病情反复是有益的;若已出现呼吸肌麻痹而辅助呼吸和免疫功能低下,且已合并呼吸道感染者,以不用为宜。
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丙种球蛋白(IVIG)
方法 无统一标准,一般推荐0.4 g/(kg·日),静滴,连用5天。
不良反应 IVIG的不良反应轻微,常见轻微头痛、恶心、寒战、发热、呕吐、肌痛、红疹及短暂性肝功能异常等,经减慢滴速或停药即可消失。
评价 丙种球蛋白简单易行,不需要复杂设备,且相对安全,因此已推荐为重型格林-巴利患者的一线用药。
临床体会 急重者病情进展期,尤其有颅神经和呼吸肌麻痹者,应早期应用,可以缩短病程,降低死亡率,有效者用药后24～48小时内。另外,免疫球蛋白治疗格林-巴利,越早越好,以发病<7天应用为最佳,>7天效果不显著。
血浆交换(PE)
方法 每次交换血浆量按40 ml/kg或1～1.5倍血浆容量计算,用5%白蛋白复原血容量,轻、中、重度病人分别做2次/周、4次/周、6次/周。目前临床血浆交换一般选用双重过滤(DFPP)和免疫吸附(IAPP),逐渐取代目前国内最常用的单重血浆置换的趋势。
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不良反应 可发生输血后肝炎、输液反应、电解质紊乱、局部感染及过敏反应等。
禁忌证 有下列情况者慎用或禁用:严重电解质紊乱伴心律失常,出血,低血压(补液后未恢复者),新近(<6个月)有心肌梗死或疑有心肌梗死,严重的肝肾功能衰竭。
评价 血浆置换(PE)是最早证实对格林-巴利有效的方法。目前采用的血浆交换疗法治疗格林-巴利综合征,改善并缓解症状,缩短病程,降低死亡率,但要求高、难度大、有创性、操作繁琐,难以广泛应用。
临床体会 血浆置换治疗的时机与病例选择密切相关,格林-巴利综合征的发病高峰一般在1～2周,血浆置换时间与疗效有很大关系,通过血浆置换治疗后的疗效观察,发现进行血浆置换越早,疗效越好。一般尽量在发病后1周内进行,效果最为理想。以儿童患者疗效比较明显。
神经生长因子(NGF)
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方法 神经生长因子(NGF)4 μg,肌肉注射,1次/日,连用4周。
评价 临床观察发现,NCF对周围神经髓鞘再生和轴索的恢复均有显著疗效,对受损的周围神经和感觉神经均有显著作用。
临床体会 可以常规治疗+NGF治疗格林-巴利综合征,疗效更为明显,临床可考虑应用。
免疫抑制剂
环磷酰胺 口服50～150 mg/日,分2次服,连用4～6周。或静注,4 mg/kg,1次/日,可用到总剂量8～10 g。
目前多提倡中等剂量间歇给药,0.2～0.4 g/次,隔日1次,疗程和用量同上。
硫唑嘌呤 开始剂量为1～3mg /(kg·日)。应根据临床反应和血液学指标所示耐受程度而定,治疗时应监测外周血象。治疗效果明显时,应减少维持量至可保持此治疗效果的最低水平。
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评价 环磷酰胺细胞毒性大,一般不作为首选药。应用激素治疗效果不佳时,可选用环磷酰胺或硫嘌呤等治疗。
临床体会 免疫抑制剂对改善临床症状不明显,不作为首选药应用,但对格林-巴利综合征有复发倾向者,可选用环磷酰胺0.2 g+盐水静注治疗,隔日1次,连用4～6周,总剂量达4～6 g,同时加入维生素 B6 200 mg,静脉注射,可达到控制复发的目的,又不会出现明显的不良反应。
脑脊液过滤 脑脊液(CSF)过滤是一种新兴的免疫治疗方法,有研究发现CSF过滤能显著缩短格林-巴综合征利患者的住院时间并减少后遗症。CSF过滤是指抽取患者CSF后,通过CSF过滤器祛除或减少CSF中的致病成分。其对格林-巴利综合征的治疗机制不清,有学者认为其治疗机制可能与祛除或减少了格林-巴利综合征患者CSF中升高的上述炎症介质有关。
神经营养药物 如辅酶A、ATP、细胞色素C等代谢性药物,亦可同时应用维生素B12、弥可保等治疗。
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临床体会 此类药没有明显的毒副反应,有利于神经的恢复,可做常规治疗应用。
其他疗法 由于本病病因、发病机制尚未完全明了,临床治疗未达理想效果。有很多学者欲寻求一种新的治疗方法,并做了各种尝试。用紫外线辐射充氧自血回输治疗格林-巴利综合征,能迅速改善症状,较快地恢复四肢肌、呼吸肌等肌力,明显缩短病程,机制可能是部分紫外线短波有较强的杀菌、杀病毒及消炎作用,并能增强吞噬细胞功能;有使用雷公藤多苷治疗格林-巴利综合征亦取得良好效果。
总之,格林-巴利综合征病因未明,现尚没有特异性的治疗手段,静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗研究取得有意义的结果。激素治疗虽然仍有争议,但至今不失为早期可用的治疗方法,特别是对迁延型病例大剂量强的松龙冲击治疗,已取得良好的疗效。血浆交换、免疫球蛋白及其他免疫抑制剂、中药雷公藤多苷等治疗均为可选用的治疗方法。临床经验:对轻、中型不合并感染者,可早期短时、中剂量激素+神经营养药物治疗(坚持长期配合中医药治疗),即可收到较好的治疗效果,一般社区及基层应该首选此种治疗方案;急性进展期的严重病例可丙种球蛋白或血浆交换+短期激素冲击治疗;急性期过后,病情无明显改善者,可试用神经生长因子或其他疗法;对格林-巴利综合征有复发倾向者,可首选用环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗。急性期可选用上述方案治疗,恢复期应配合中药、针灸理疗以及康复锻炼等手段以获得最佳的治疗效果,以免留下后遗症。
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并发症的处理
高血压患者可用小剂量β受体阻断剂,低血压可扩容或调整体位。
坠积性肺炎和脓毒血症,可用广谱抗生素治疗。
不能吞咽者,尽早鼻饲。
尿潴留可做下腹加压按摩,无效时则需留置导尿;便秘者可用番泻叶代茶或肥皂水灌肠;一旦出现肠梗阻迹象应禁食,并给予肠动力药,如西沙必利等。
疼痛时常用非阿片类镇痛药物,或试用卡马西平和阿米替林等药物。
对焦虑和抑郁应及时识别并适当处理,并应始终对患者进行鼓励,可用氟西汀20 mg,1次/日,口服。
临床还需注意预防:保持被单平整和勤翻身以预防褥疮;穿长弹力袜预防深静脉血栓形成;小剂量肝素预防肺栓塞;及早康复治疗,包括肢体被动和主动运动,防止挛缩;用夹板防止足下垂畸形;针灸、按摩、理疗和步态训练等。
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慢性格林-巴利综合征的治疗
慢性格林-巴利综合征治疗药物与方法与急性大致相同,但一般多选用激素、免疫抑制剂及神经营养药物等治疗。
激素对本病反应敏感,必须维持长期连续用药。大多数患者平均在2个月左右肌力会得到改善。临床体会:慢性格林-巴利首选激素治疗,一般为大剂量应用,可选地塞米松30～40 mg,静滴,连续3～5天,之后用20 mg/日和10 mg/日,各10天,然后改为口服。同时加用环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗,防止病情反复加重。此两种药配合应用,激素对改善临床症状有效,环磷酰胺或硫唑嘌呤对控制病情反复有益;环磷酰胺或硫唑嘌呤可降低粒细胞的不良反应,而激素则有升高粒细胞的作用。二者疗效相得益彰,不良反应方面又能互补,是比较理想的治疗方案。当然临床还可配合神经营养药物以及中医中药治疗,对疗效欠佳者,亦可选用丙种球蛋白、神经生长因子或其他治疗,以更好地改善临床症状。
另有临床报道应用高压氧治疗慢性格林-巴利综合征取得较好疗效者,临床亦可试用。, 百拇医药(王殿华)
重症病例呼吸肌麻痹致急性呼吸衰竭感染、心律失常、自主神经功能障碍是患者常见致死的危险因素。因此,重症病人应住监护病房,进行呼吸、血压、心率监测。
对于心律失常者,持续心电监护,常见窦性心动过速,通常无须处理。严重心脏传导阻滞和窦性停搏(少见),需植入临时性心内起搏器。
呼吸肌麻痹者,加强呼吸道管理,在重症监护病房密切观察呼吸情况,当出现缺氧症状,肺活量降低,<20 mg/kg,血气分析动脉氧分压<70 mm Hg时,应及早使用呼吸器;通常可先行气管内插管,如>2天无好转,则进行气管切开,用外面围有气囊的导管插管,外接呼吸器,根据症状和血气分析,调节通气量。
连接呼吸器后,要注意管理:①需根据病人的临床情况及血气分析资料,适当地调节呼吸器的通气量和压力。②定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰等,以保持呼吸道通畅,预防肺不张。③经常作痰培养,选用适宜的敏感的抗生素预防呼吸道感染。④当病人出现憋气、烦躁、出汗和发绀等缺氧症状时,应及时检查呼吸器及连接处有无漏气或阻塞,呼吸道有无分泌物阻塞。呼吸机的湿化和吸痰通常是保证辅助呼吸成功的因素。保持呼吸道通畅,防止继发性感染是治疗的关键。⑤最后还应注意治疗精神方面的因素,辅助呼吸时患者不能说话,只能用手势交流或者用电子语言。当言语十分困难,瘫痪也十分严重以至于手指活动也不可能时,患者很快觉得沮丧,出现恐惧、烦躁、悲观、失望、激动等情绪变化。他们感到难以控制的疼痛和不适,可能出现视觉和幻觉,尤其是在ICU病房中正常的睡眠节律被打断时,抑郁很常见,所以早期识别并得到适当的治疗是很必要的,同时需要进行语言安慰和开导,使其增强战胜疾病的信心。治疗可选三环类药物,如阿米替林50 mg,1次/晚。
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常用治疗方法和药物
糖皮质激素(GC)
方法 氢化可的松100～300 mg/日或地塞米松10～20 mg/日静滴,10～14天为1疗程,待病情稳定,逐步减量至口服维持。亦可用冲击疗法,采用甲基强的松龙0.5～1 g加10%葡萄糖250 ml中静滴,1次/日,3天后逐渐减量。
不良反应 应用激素应注意不良反应,根据病情逐渐减量。对长期大剂量应用激素者,应预防消化道溃疡、低钾、高血压、缺钙、体重增加、青光眼、白内障、骨股头坏死的发生,如患者无力加重而肌酶和肌电图正常,应注意是否为类固醇性肌病。
临床体会 对轻、中型不合并感染者,可早期短时、中剂量应用,一般在1个月左右,临床观察对改善症状、缩短病程有效;尤其对于疼痛症状明显的格林-巴利综合征患者,可以短时间缓解疼痛,疗效确切;急性进展期的严重病例可短期做冲击治疗,如不能阻止病情发展,当合用其他方法或药物治疗;对使用大剂量激素冲击者,撤减激素要慢,减至小剂量(10～15 mg)口服时应维持>2个月,对于控制病情反复是有益的;若已出现呼吸肌麻痹而辅助呼吸和免疫功能低下,且已合并呼吸道感染者,以不用为宜。
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丙种球蛋白(IVIG)
方法 无统一标准,一般推荐0.4 g/(kg·日),静滴,连用5天。
不良反应 IVIG的不良反应轻微,常见轻微头痛、恶心、寒战、发热、呕吐、肌痛、红疹及短暂性肝功能异常等,经减慢滴速或停药即可消失。
评价 丙种球蛋白简单易行,不需要复杂设备,且相对安全,因此已推荐为重型格林-巴利患者的一线用药。
临床体会 急重者病情进展期,尤其有颅神经和呼吸肌麻痹者,应早期应用,可以缩短病程,降低死亡率,有效者用药后24～48小时内。另外,免疫球蛋白治疗格林-巴利,越早越好,以发病<7天应用为最佳,>7天效果不显著。
血浆交换(PE)
方法 每次交换血浆量按40 ml/kg或1～1.5倍血浆容量计算,用5%白蛋白复原血容量,轻、中、重度病人分别做2次/周、4次/周、6次/周。目前临床血浆交换一般选用双重过滤(DFPP)和免疫吸附(IAPP),逐渐取代目前国内最常用的单重血浆置换的趋势。
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不良反应 可发生输血后肝炎、输液反应、电解质紊乱、局部感染及过敏反应等。
禁忌证 有下列情况者慎用或禁用:严重电解质紊乱伴心律失常,出血,低血压(补液后未恢复者),新近(<6个月)有心肌梗死或疑有心肌梗死,严重的肝肾功能衰竭。
评价 血浆置换(PE)是最早证实对格林-巴利有效的方法。目前采用的血浆交换疗法治疗格林-巴利综合征,改善并缓解症状,缩短病程,降低死亡率,但要求高、难度大、有创性、操作繁琐,难以广泛应用。
临床体会 血浆置换治疗的时机与病例选择密切相关,格林-巴利综合征的发病高峰一般在1～2周,血浆置换时间与疗效有很大关系,通过血浆置换治疗后的疗效观察,发现进行血浆置换越早,疗效越好。一般尽量在发病后1周内进行,效果最为理想。以儿童患者疗效比较明显。
神经生长因子(NGF)
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方法 神经生长因子(NGF)4 μg,肌肉注射,1次/日,连用4周。
评价 临床观察发现,NCF对周围神经髓鞘再生和轴索的恢复均有显著疗效,对受损的周围神经和感觉神经均有显著作用。
临床体会 可以常规治疗+NGF治疗格林-巴利综合征,疗效更为明显,临床可考虑应用。
免疫抑制剂
环磷酰胺 口服50～150 mg/日,分2次服,连用4～6周。或静注,4 mg/kg,1次/日,可用到总剂量8～10 g。
目前多提倡中等剂量间歇给药,0.2～0.4 g/次,隔日1次,疗程和用量同上。
硫唑嘌呤 开始剂量为1～3mg /(kg·日)。应根据临床反应和血液学指标所示耐受程度而定,治疗时应监测外周血象。治疗效果明显时,应减少维持量至可保持此治疗效果的最低水平。
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评价 环磷酰胺细胞毒性大,一般不作为首选药。应用激素治疗效果不佳时,可选用环磷酰胺或硫嘌呤等治疗。
临床体会 免疫抑制剂对改善临床症状不明显,不作为首选药应用,但对格林-巴利综合征有复发倾向者,可选用环磷酰胺0.2 g+盐水静注治疗,隔日1次,连用4～6周,总剂量达4～6 g,同时加入维生素 B6 200 mg,静脉注射,可达到控制复发的目的,又不会出现明显的不良反应。
脑脊液过滤 脑脊液(CSF)过滤是一种新兴的免疫治疗方法,有研究发现CSF过滤能显著缩短格林-巴综合征利患者的住院时间并减少后遗症。CSF过滤是指抽取患者CSF后,通过CSF过滤器祛除或减少CSF中的致病成分。其对格林-巴利综合征的治疗机制不清,有学者认为其治疗机制可能与祛除或减少了格林-巴利综合征患者CSF中升高的上述炎症介质有关。
神经营养药物 如辅酶A、ATP、细胞色素C等代谢性药物,亦可同时应用维生素B12、弥可保等治疗。
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临床体会 此类药没有明显的毒副反应,有利于神经的恢复,可做常规治疗应用。
其他疗法 由于本病病因、发病机制尚未完全明了,临床治疗未达理想效果。有很多学者欲寻求一种新的治疗方法,并做了各种尝试。用紫外线辐射充氧自血回输治疗格林-巴利综合征,能迅速改善症状,较快地恢复四肢肌、呼吸肌等肌力,明显缩短病程,机制可能是部分紫外线短波有较强的杀菌、杀病毒及消炎作用,并能增强吞噬细胞功能;有使用雷公藤多苷治疗格林-巴利综合征亦取得良好效果。
总之,格林-巴利综合征病因未明,现尚没有特异性的治疗手段,静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗研究取得有意义的结果。激素治疗虽然仍有争议,但至今不失为早期可用的治疗方法,特别是对迁延型病例大剂量强的松龙冲击治疗,已取得良好的疗效。血浆交换、免疫球蛋白及其他免疫抑制剂、中药雷公藤多苷等治疗均为可选用的治疗方法。临床经验:对轻、中型不合并感染者,可早期短时、中剂量激素+神经营养药物治疗(坚持长期配合中医药治疗),即可收到较好的治疗效果,一般社区及基层应该首选此种治疗方案;急性进展期的严重病例可丙种球蛋白或血浆交换+短期激素冲击治疗;急性期过后,病情无明显改善者,可试用神经生长因子或其他疗法;对格林-巴利综合征有复发倾向者,可首选用环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗。急性期可选用上述方案治疗,恢复期应配合中药、针灸理疗以及康复锻炼等手段以获得最佳的治疗效果,以免留下后遗症。
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并发症的处理
高血压患者可用小剂量β受体阻断剂,低血压可扩容或调整体位。
坠积性肺炎和脓毒血症,可用广谱抗生素治疗。
不能吞咽者,尽早鼻饲。
尿潴留可做下腹加压按摩,无效时则需留置导尿;便秘者可用番泻叶代茶或肥皂水灌肠;一旦出现肠梗阻迹象应禁食,并给予肠动力药,如西沙必利等。
疼痛时常用非阿片类镇痛药物,或试用卡马西平和阿米替林等药物。
对焦虑和抑郁应及时识别并适当处理,并应始终对患者进行鼓励,可用氟西汀20 mg,1次/日,口服。
临床还需注意预防:保持被单平整和勤翻身以预防褥疮;穿长弹力袜预防深静脉血栓形成;小剂量肝素预防肺栓塞;及早康复治疗,包括肢体被动和主动运动,防止挛缩;用夹板防止足下垂畸形;针灸、按摩、理疗和步态训练等。
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慢性格林-巴利综合征的治疗
慢性格林-巴利综合征治疗药物与方法与急性大致相同,但一般多选用激素、免疫抑制剂及神经营养药物等治疗。
激素对本病反应敏感,必须维持长期连续用药。大多数患者平均在2个月左右肌力会得到改善。临床体会:慢性格林-巴利首选激素治疗,一般为大剂量应用,可选地塞米松30～40 mg,静滴,连续3～5天,之后用20 mg/日和10 mg/日,各10天,然后改为口服。同时加用环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗,防止病情反复加重。此两种药配合应用,激素对改善临床症状有效,环磷酰胺或硫唑嘌呤对控制病情反复有益;环磷酰胺或硫唑嘌呤可降低粒细胞的不良反应,而激素则有升高粒细胞的作用。二者疗效相得益彰,不良反应方面又能互补,是比较理想的治疗方案。当然临床还可配合神经营养药物以及中医中药治疗,对疗效欠佳者,亦可选用丙种球蛋白、神经生长因子或其他治疗,以更好地改善临床症状。
另有临床报道应用高压氧治疗慢性格林-巴利综合征取得较好疗效者,临床亦可试用。, 百拇医药(王殿华)