老年人心律失常诊疗中的若干问题(1)
作者简介
1969年毕业于上海第二医学院,1982年新疆医学院硕士研究生毕业。在广东省人民医院、广东省老年医学研究所从事老年医学临床、科研、管理工作至今。主要专业为老年心血管病。
老年人心律失常的病理生理基础
老年人心肌变性多见,有报道称,>70岁者中约50%可以查出心肌淀粉样变性。此外,左心室壁亦可随增龄而呈渐进性肥厚。
典型的老化可以表现为脂褐质在心肌中积聚,从而造成褐色萎缩,使心肌细胞内出现染色质凝集块,导致心肌细胞内线粒体减少、肌节老化和肌原纤维缩短,最终导致心肌顺应性下降以及心肌收缩、舒张功能减退。
由于钙、镁活性降低,线粒体内ATP供应减少,老年人的心脏储备功能下降,临床可见心排血量降低。比如同样状态下,80岁健康老人在安静状态时的心排血量可较30岁者减少30%。老年人的心脏瓣膜、瓣环也可随年龄逐渐发生淀粉样变性和脂肪沉积,以及纤维化、钙化等改变,使瓣膜呈弥漫性不均匀增厚、变硬、变形,造成瓣膜关闭不全,重者可导致血液动力学的变化。
, 百拇医药
老年人的心脏传导系统也可随增龄而发生相应变化,例如窦房结起搏细胞数量减少,弹力纤维和胶原纤维增生,结间束与房内束的正常组织明显减少,房室结纤维增生或脂肪浸润,以及房室束、左右束支和浦肯野纤维发生脂肪浸润等。因此,老年人的基础窦性心律将随增龄而逐渐变慢,反而异常节律或心律失常的发生率可能随增龄而渐进性增加。此外,随增龄而日趋严重的冠状动脉粥样硬化可引发和进一步加重心肌缺血,体循环血管的进行性硬化可使血压逐渐升高,而微血管随增龄可出现纤细、迂曲、瘀血等改变的日益恶化,导致血流缓慢,进而微血栓形成。
因此,随着增龄的变化,老年人各系统的生理状况都将会发生不同程度的老年性病理生理改变,特别是心血管系统,成为老年人心律失常发生率增加的基础。
老年人心律失常的病因与临床特点
老年人心律失常的常见病因
●各种器质性心脏病均可发生不同类型的心律失常,在老年人群以冠心病最为常见。
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●肺部疾病也是发生老年人群心律失常的常见病因之一,如慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺心病可造成右心扩大和心肌缺氧,诱发心律失常。
●老年人易存在电解质紊乱,如低钾血症、低镁血症均可诱发心律失常。
●老年人所特有的心脏结构及其功能和退行性病变可导致心律失常。
●药物因素的影响。老年人一般并存多种疾病,服用药物的品种繁多而且复杂。同时,老年人群的肾功能多因老化而进行性减退,从而影响了药物的排泄,易出现药物的蓄积与相互作用,常常导致心律失常发生。
●老年人群还易出现中枢神经系统疾病,如脑血管意外、脑肿瘤等;还有甲状腺疾病等诱发心律失常的可能。
●老年人的心理状态常会发生很大变化,如焦虑情况逐渐增多,此种变化也可诱发心律失常。
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●手术、麻醉过程也可能使老年人易发心律失常。
老年人心律失常的临床特点
●老年心律失常患者的临床表现轻重不一。常见的临床症状包括心慌、气短、胸闷、胸痛、憋气、眩晕、晕厥、黑矇、无力、焦虑等。老年心律失常患者的病程多较长,而且老年人的记忆力多呈逐渐性衰退,故多数情况下无法详尽而且准确地陈述病史,再加上老年所致的生理功能减退也可出现上述表现,因此,容易被临床医生混淆或忽视,上述情况在非心血管专业医生中更为严重。
●部分老年人出现心律失常时,可以完全没有不适的感觉。
●老年人突发心律失常时,由于心脏的血排出量骤然减少,血压下降;加之老年人原有的血管舒缩功能已经减退,造成血压调节能力差,此时可出现头晕、晕厥、抽搐,甚至口眼歪斜、肢体无力等类似脑血管意外的临床表现。
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●要仔细询问老年患者的病史,包括对家属的问询,特别应着重完善关于既往有无心律失常病史或发作的调查,结合细致的体格检查以及24小时动态心电图或心电监护等辅助检查,将有助于心律失常的准确和完整诊断。
老年人心律失常诊断与药物治疗的若干问题
病态窦房结综合征
事实上,病态窦房结综合征在老年人群并不少见。Kulbertus等报道,病态窦房结综合征在一组>50岁患者的发生率仅为0.17%。但是也有电生理学者提出,目前植入心脏起搏器的患者中有50%～55%存在病态窦房结综合征,而以往认为的该比例为6.3%～24%,说明近来病态窦房结综合征有增多的趋势。我国的相关数据表明, >70岁男性的病态窦房结综合征发病率高达52%。
病因与诱因 过去认为,老年人的病态窦房结综合征与窦房结供血不足有关,几乎均为冠心病所致。近年来尸检研究发现,典型的病态窦房结综合征患者不一定都存在冠心病,而主要与老年人的窦房结组织退行性变化有关。因此,临床医生一发现老年人存在病态窦房结综合征,即诊断其存在冠心病是十分不恰当的。如果老年人发生的病态窦房结综合征是由于服用药物、高钾血症或缺氧等引起,有可能是可逆性的,祛除上述诱发因素后,多数情况下心律可以恢复。但临床医生必须考虑到老年人服用药较多、较杂等因素,从而详细询问病史和服药史,予以谨慎甄别和诊断。老年患者在进行快速心房颤动转复窦律的过程中,如出现长时间心脏停搏,临床医生应警惕病态窦房结综合征的可能。
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治疗建议 目前,病态窦房结综合征的药物治疗效果均不理想。临床医生可考虑使用茶碱类、异丙肾上腺素等药物,但疗效尚不确切或不能持久。阿托品类药物极易诱发老年人出现尿潴留,故不宜使用。对于药物治疗无效的老年病态窦房结综合征患者,如果仍旧存在头晕、晕厥、黑矇、低血压、心绞痛、跌倒等临床症状,建议及早植入心脏起搏器。病态窦房结综合征合并房性心动过速、心房颤动在老年人群并不少见,此时选择治疗药物颇为困难,建议及时植入心脏起搏器后再考虑应用药物纠正或治疗房性心动过速、心房颤动。
房性早搏与非持续性室上速
房性早搏与非持续性室上速在老年人群也较为常见,尤其在24小时动态心电图记录时的房早发生率可达35.1%,老年男性的短阵室上速发生率达50%。一般情况下的房性早搏与非持续性室上速无需治疗,但如果患者存在明确的心脏病变、心功能不良、早搏发作频繁(如二联律、三联律、连发、多源等),或短期内室上速反复发作(每周数次),且患者出现明显临床症状,影响正常的生活质量,此时应考虑治疗。
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用于治疗阵发性室上速的推荐药物包括腺苷类药物,但应注意的是,在老年人,腺苷类药物在转复心律的过程中可能诱发长时间心脏停搏,故使用须谨慎。
心房颤动
病因与诱因 一般认为,年龄增长是心房颤动发生的重要诱发因素。Furberg等纵向观察了5 201例年龄≥65岁居民的心房颤动发病情况的研究显示,2 941例女性中,心房颤动的发病率为4.8%,该数字在2 210例男性中为4.2%。若将观察人群依照年龄划分为65～69岁、70～79岁及>80岁3组,心房颤动的发病率在女性分别为2.8%、3.9%及6.7%,在男性分别为5.9%、5.8%及8.0%。因此,提示心房颤动的发生率随增龄而升高。老年人易患心房颤动多是因衰老导致窦房结退行性改变,使窦性心律不易维持,从而产生心房颤动。此外,与年龄增加有关的心房肌萎缩性改变可使心房内的激动被分离成多处微折返,对心房颤动的发生与维持也起到了一定的推动作用。
冠心病是老年人发生心房颤动的常见病因,但老年人的心房颤动却不是冠心病的常见临床表现。Cameron等在冠状动脉外科研究(CASS)18 343例冠心病者中,116例(0.6%)有心房颤动。上海瑞金医院报道,136例有冠心病而无心肌梗死的患者中,心房颤动的发生率为3.8%。, 百拇医药(黄 平)
1969年毕业于上海第二医学院,1982年新疆医学院硕士研究生毕业。在广东省人民医院、广东省老年医学研究所从事老年医学临床、科研、管理工作至今。主要专业为老年心血管病。
老年人心律失常的病理生理基础
老年人心肌变性多见,有报道称,>70岁者中约50%可以查出心肌淀粉样变性。此外,左心室壁亦可随增龄而呈渐进性肥厚。
典型的老化可以表现为脂褐质在心肌中积聚,从而造成褐色萎缩,使心肌细胞内出现染色质凝集块,导致心肌细胞内线粒体减少、肌节老化和肌原纤维缩短,最终导致心肌顺应性下降以及心肌收缩、舒张功能减退。
由于钙、镁活性降低,线粒体内ATP供应减少,老年人的心脏储备功能下降,临床可见心排血量降低。比如同样状态下,80岁健康老人在安静状态时的心排血量可较30岁者减少30%。老年人的心脏瓣膜、瓣环也可随年龄逐渐发生淀粉样变性和脂肪沉积,以及纤维化、钙化等改变,使瓣膜呈弥漫性不均匀增厚、变硬、变形,造成瓣膜关闭不全,重者可导致血液动力学的变化。
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老年人的心脏传导系统也可随增龄而发生相应变化,例如窦房结起搏细胞数量减少,弹力纤维和胶原纤维增生,结间束与房内束的正常组织明显减少,房室结纤维增生或脂肪浸润,以及房室束、左右束支和浦肯野纤维发生脂肪浸润等。因此,老年人的基础窦性心律将随增龄而逐渐变慢,反而异常节律或心律失常的发生率可能随增龄而渐进性增加。此外,随增龄而日趋严重的冠状动脉粥样硬化可引发和进一步加重心肌缺血,体循环血管的进行性硬化可使血压逐渐升高,而微血管随增龄可出现纤细、迂曲、瘀血等改变的日益恶化,导致血流缓慢,进而微血栓形成。
因此,随着增龄的变化,老年人各系统的生理状况都将会发生不同程度的老年性病理生理改变,特别是心血管系统,成为老年人心律失常发生率增加的基础。
老年人心律失常的病因与临床特点
老年人心律失常的常见病因
●各种器质性心脏病均可发生不同类型的心律失常,在老年人群以冠心病最为常见。
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●肺部疾病也是发生老年人群心律失常的常见病因之一,如慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺心病可造成右心扩大和心肌缺氧,诱发心律失常。
●老年人易存在电解质紊乱,如低钾血症、低镁血症均可诱发心律失常。
●老年人所特有的心脏结构及其功能和退行性病变可导致心律失常。
●药物因素的影响。老年人一般并存多种疾病,服用药物的品种繁多而且复杂。同时,老年人群的肾功能多因老化而进行性减退,从而影响了药物的排泄,易出现药物的蓄积与相互作用,常常导致心律失常发生。
●老年人群还易出现中枢神经系统疾病,如脑血管意外、脑肿瘤等;还有甲状腺疾病等诱发心律失常的可能。
●老年人的心理状态常会发生很大变化,如焦虑情况逐渐增多,此种变化也可诱发心律失常。
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●手术、麻醉过程也可能使老年人易发心律失常。
老年人心律失常的临床特点
●老年心律失常患者的临床表现轻重不一。常见的临床症状包括心慌、气短、胸闷、胸痛、憋气、眩晕、晕厥、黑矇、无力、焦虑等。老年心律失常患者的病程多较长,而且老年人的记忆力多呈逐渐性衰退,故多数情况下无法详尽而且准确地陈述病史,再加上老年所致的生理功能减退也可出现上述表现,因此,容易被临床医生混淆或忽视,上述情况在非心血管专业医生中更为严重。
●部分老年人出现心律失常时,可以完全没有不适的感觉。
●老年人突发心律失常时,由于心脏的血排出量骤然减少,血压下降;加之老年人原有的血管舒缩功能已经减退,造成血压调节能力差,此时可出现头晕、晕厥、抽搐,甚至口眼歪斜、肢体无力等类似脑血管意外的临床表现。
, 百拇医药
●要仔细询问老年患者的病史,包括对家属的问询,特别应着重完善关于既往有无心律失常病史或发作的调查,结合细致的体格检查以及24小时动态心电图或心电监护等辅助检查,将有助于心律失常的准确和完整诊断。
老年人心律失常诊断与药物治疗的若干问题
病态窦房结综合征
事实上,病态窦房结综合征在老年人群并不少见。Kulbertus等报道,病态窦房结综合征在一组>50岁患者的发生率仅为0.17%。但是也有电生理学者提出,目前植入心脏起搏器的患者中有50%～55%存在病态窦房结综合征,而以往认为的该比例为6.3%～24%,说明近来病态窦房结综合征有增多的趋势。我国的相关数据表明, >70岁男性的病态窦房结综合征发病率高达52%。
病因与诱因 过去认为,老年人的病态窦房结综合征与窦房结供血不足有关,几乎均为冠心病所致。近年来尸检研究发现,典型的病态窦房结综合征患者不一定都存在冠心病,而主要与老年人的窦房结组织退行性变化有关。因此,临床医生一发现老年人存在病态窦房结综合征,即诊断其存在冠心病是十分不恰当的。如果老年人发生的病态窦房结综合征是由于服用药物、高钾血症或缺氧等引起,有可能是可逆性的,祛除上述诱发因素后,多数情况下心律可以恢复。但临床医生必须考虑到老年人服用药较多、较杂等因素,从而详细询问病史和服药史,予以谨慎甄别和诊断。老年患者在进行快速心房颤动转复窦律的过程中,如出现长时间心脏停搏,临床医生应警惕病态窦房结综合征的可能。
, 百拇医药
治疗建议 目前,病态窦房结综合征的药物治疗效果均不理想。临床医生可考虑使用茶碱类、异丙肾上腺素等药物,但疗效尚不确切或不能持久。阿托品类药物极易诱发老年人出现尿潴留,故不宜使用。对于药物治疗无效的老年病态窦房结综合征患者,如果仍旧存在头晕、晕厥、黑矇、低血压、心绞痛、跌倒等临床症状,建议及早植入心脏起搏器。病态窦房结综合征合并房性心动过速、心房颤动在老年人群并不少见,此时选择治疗药物颇为困难,建议及时植入心脏起搏器后再考虑应用药物纠正或治疗房性心动过速、心房颤动。
房性早搏与非持续性室上速
房性早搏与非持续性室上速在老年人群也较为常见,尤其在24小时动态心电图记录时的房早发生率可达35.1%,老年男性的短阵室上速发生率达50%。一般情况下的房性早搏与非持续性室上速无需治疗,但如果患者存在明确的心脏病变、心功能不良、早搏发作频繁(如二联律、三联律、连发、多源等),或短期内室上速反复发作(每周数次),且患者出现明显临床症状,影响正常的生活质量,此时应考虑治疗。
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用于治疗阵发性室上速的推荐药物包括腺苷类药物,但应注意的是,在老年人,腺苷类药物在转复心律的过程中可能诱发长时间心脏停搏,故使用须谨慎。
心房颤动
病因与诱因 一般认为,年龄增长是心房颤动发生的重要诱发因素。Furberg等纵向观察了5 201例年龄≥65岁居民的心房颤动发病情况的研究显示,2 941例女性中,心房颤动的发病率为4.8%,该数字在2 210例男性中为4.2%。若将观察人群依照年龄划分为65～69岁、70～79岁及>80岁3组,心房颤动的发病率在女性分别为2.8%、3.9%及6.7%,在男性分别为5.9%、5.8%及8.0%。因此,提示心房颤动的发生率随增龄而升高。老年人易患心房颤动多是因衰老导致窦房结退行性改变,使窦性心律不易维持,从而产生心房颤动。此外,与年龄增加有关的心房肌萎缩性改变可使心房内的激动被分离成多处微折返,对心房颤动的发生与维持也起到了一定的推动作用。
冠心病是老年人发生心房颤动的常见病因,但老年人的心房颤动却不是冠心病的常见临床表现。Cameron等在冠状动脉外科研究(CASS)18 343例冠心病者中,116例(0.6%)有心房颤动。上海瑞金医院报道,136例有冠心病而无心肌梗死的患者中,心房颤动的发生率为3.8%。, 百拇医药(黄 平)