重视自测血压与动态血压监测在基层医疗机构的规范化应用
长期以来,诊室血压检测一直是血压测量的主要手段,然而越来越多的研究表明,诊室血压测量存在诸多局限性。近年来,家庭自测血压与动态血压的应用日益广泛,充分合理地应用这些检测技术可以弥补诊室血压测量的不足,为更好地防治高血压提供有力保障。
诊室血压检测的局限性
所谓诊室血压检测是指在医疗机构内由医务人员为患者测量血压。长期以来,诊室血压检测一直作为高血压诊断与疗效评估的主要手段,被视为血压测量的金标准。由于人体血压水平不是恒定不变的,而是随生理变化(如体力活动水平、精神紧张状态以及作息周期等)不断波动,因此诊室血压测量难以反映血压全貌,只能代表某一时间点的血压值,使其临床应用价值受到很大限制。此外,诊室血压检测还存在以下局限性:测量舒张压的准确度较低(特别是对肥胖、高龄患者或妊娠女性);存在测量者的主观偏倚;不能发现隐匿性高血压;常常存在“白大衣效应”;不能反映血压的昼夜节律与变异性;部分患者血压测量结果的重复性较差。
, 百拇医药
近年来,随着我国经济状况的改善以及居民保健意识的增强,许多高血压患者甚至健康人自行购置了血压测量仪并在家中自行测量血压。与此同时,动态血压监测设备与技术在我国基层医疗机构迅速推广应用,许多社区或乡镇医疗单位已能够开展此项检查。这些新的血压测量模式在很大程度上弥补了诊室血压监测的局限性。其推广应用不仅有助于医务人员更为全面地了解血压信息,也为提高我国乡村与社区高血压的防治水平创造了良好条件。
自测血压与动态血压监测的临床价值
识别诊室高血压 诊室高血压是指日常血压正常,但在医疗机构内测量血压时其检测值较真实血压水平明显增高,这种情况可能因患者对医院环境和医务人员的警觉反应所导致。诊室高血压可导致对高血压的过度诊断,并低估药物的降压效果。因此,建议可疑或确诊诊室高血压(如诊室收缩压在140～159 mm Hg或舒张压在90～99 mm Hg范围、无靶器官损害、女性、无吸烟史)者进行动态血压监测或在家中自测血压,以准确了解血压的真实水平。虽然诊室高血压患者未来发生持续性血压增高的可能性有所增加,但目前认为对于此类患者无需进行药物治疗。
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隐匿性高血压 与诊室高血压相反,隐匿性高血压是指患者诊室血压正常,但自测血压或动态血压监测时血压增高。由于隐匿性高血压患者在每日多数时间内血压水平升高,但因未能及时作出诊断而不能得到有效治疗,因此其心血管风险显著增加。通过自测血压或动态血压监测,可以显著提高隐匿性高血压的检出率,从而提高其治疗率与控制率。
了解血压昼夜节律 血压昼夜节律特征与高血压患者心血管预后密切相关,是独立于血压水平之外的心血管危险因素。研究发现,有心血管高危因素(黑人、糖尿病、慢性肾衰、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或继发性高血压)的非杓型血压(夜间平均血压比日间下降<10%)患者,其靶器官损害及心血管事件发生率明显升高,超杓型血压(夜间平均血压比日间下降>20%)患者缺血性脑病和卒中的风险增加。诊室血压测量难以提供关于血压昼夜节律的信息,动态血压监测则是了解血压昼夜波动的可靠技术。
血压变异性 血压变异性也与高血压患者心血管危险性密切相关,血压变异性增高时患者发生靶器官损害以及不良心血管事件的风险显著增高。动态血压监测可以为此提供有价值的信息。
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血压晨峰现象 许多高血压患者在清晨时段会出现血压水平迅速升高,此即血压晨峰。大量研究显示,血压晨峰现象与该时段内心脑血管事件的发生密切相关,而在降压治疗中有效抑制血压晨峰可以降低不良心血管事件危险性。由于就诊时间的限制,单纯依靠诊室血压检测往往难以提供关于血压晨峰的信息,而动态血压监测与自测血压可以弥补其不足。
自测血压与动态血压监测的注意事项
由于家庭自我血压监测多由非专业人员完成,因此掌握正确的测量方法至关重要。对于有自测血压条件的患者,应首先对其进行相关培训,使其掌握正确的血压测量技术要领,保证测量结果的可靠性。自数年前开始,国外就开始提倡患者进行自测血压监测,并已颁布多个有关自测血压的国际指南,对其操作要点进行了规范。由于血压测量仪器种类繁多,上述文件中仍以传统的汞柱袖带血压计为代表制定出血压测量的技术标准。
一般来讲,患者自己检测血压时应注意以下几点:①首先要选用符合标准的血压测量仪器;②被测量者至少安静休息5分钟,在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱;③患者应坐在舒适的靠背椅上,上臂充分暴露并避免衣物压迫,双腿不应交叉;④手臂放在心脏的水平;⑤使用大小合适的袖带,袖带气囊至少应包裹80%上臂。将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处;⑥测量时快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30 mm Hg,然后以恒定的速率缓慢放气。在心率缓慢者,放气速率应更慢些。获得舒张压读数后,快速放气至0。⑦在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。需要特别指出的是,家庭监测血压应有规范的医疗管理。除非有医生的医嘱,患者不能根据自测血压结果随意改动自己使用的药物。
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由于各种原因,多数患者或其家人在血压测量技术方面并不规范,患者很少按照相关指南建议测量血压。最近的研究发现,家庭监测过程中,30%的患者手臂没有放在心脏的水平,46%的患者在测量过程中谈话,50%的患者使用的袖带不合适,90%的患者测量前休息<2分钟,这在很大程度上影响了自测血压的临床价值。因此,对于有条件进行自测血压的患者或其家人,应加强指导宣教,使其掌握正确的血压测量方法。
除掌握正确测量技术外,选择合格的血压测量仪器同样至关重要。自测血压的最佳仪器仍为传统的汞柱袖带血压计与无液血压计(即真空机械表)和听诊器,但目前多数患者使用的是自动电子血压计。根据医学进展指南协会(AAMI)和英国高血压学会(BHS)方案进行验证,只有少数自动电子血压计符合标准。因此,不应提倡患者选用此类血压检测仪。调查表明,使用有效的血压测量仪能减少但并不能消除技术上的错误,比如不合适的袖带尺寸、上臂放置位置不正确均能影响血压数值。另外,自动血压计往往不能正确测量快速心律失常或心动过缓患者的血压。目前在腕部或手指测量血压的仪器应用日渐增多。值得注意的是,在动脉树的不同部位收缩压和舒张压是不同的。一般来说,在更远端的动脉,收缩压升高而舒张压下降。患者从手腕或手指测量血压比较舒适方便,但这些方法难以精确反映患者血压水平,故不鼓励使用。
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为保证获取准确的血压测量结果,患者购买自动装置测量血压时应寻求专家建议,以确保购买到有效的测量仪器,并且要接受相应培训。同时,每年应对所用的血压计进行1次计量标准检测,最大程度地减少设备误差,提高测量结果的准确性,为降压治疗方案的制定与调整提供可靠依据。
家庭监测的次数应根据患者的具体情况而定,目前尚无统一标准。在初始使用降压药物、调整降压药物剂量、评估治疗疗效时,应在短期时间内多次测量。对已达到目标血压的高血压患者可减少测量次数。为更全面了解血压水平,有关指南建议分别测量并记录每日早、中、晚不同时段的血压水平,因此对于多数患者而言,每日测量3～5次较为适宜。需注意的是,对于部分高血压患者,过于频繁的测量血压可能会因不易察觉的心理紧张而造成血压升高,因此对于有焦虑/抑郁倾向的患者应适当减少血压测量次数。
动态血压监测由医务人员完成,在佩戴设备时需要按照规范操作,注意袖带位置与松紧度等。日间测量间隔以0.5～1小时为宜,夜间测量间隔可适当延长(1～2小时),以免影响患者睡眠。在血压监测过程中,嘱患者保持平时的生活习惯,但在袖带充气时需立即停止上臂运动,使其充分放松,以免影响测量结果。
总之,合理应用自测血压和动态血压监测可以更为全面地了解血压水平及其波动全貌。作为诊室血压测量的重要补充,可为高血压的诊断和疗效评估提供更为全面的信息。在基层医疗机构应加大力度推广此类技术(特别是家庭自测血压),以进一步提高乡镇和社区高血压的防治水平。, 百拇医药(郭艺芳 安少波)
诊室血压检测的局限性
所谓诊室血压检测是指在医疗机构内由医务人员为患者测量血压。长期以来,诊室血压检测一直作为高血压诊断与疗效评估的主要手段,被视为血压测量的金标准。由于人体血压水平不是恒定不变的,而是随生理变化(如体力活动水平、精神紧张状态以及作息周期等)不断波动,因此诊室血压测量难以反映血压全貌,只能代表某一时间点的血压值,使其临床应用价值受到很大限制。此外,诊室血压检测还存在以下局限性:测量舒张压的准确度较低(特别是对肥胖、高龄患者或妊娠女性);存在测量者的主观偏倚;不能发现隐匿性高血压;常常存在“白大衣效应”;不能反映血压的昼夜节律与变异性;部分患者血压测量结果的重复性较差。
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近年来,随着我国经济状况的改善以及居民保健意识的增强,许多高血压患者甚至健康人自行购置了血压测量仪并在家中自行测量血压。与此同时,动态血压监测设备与技术在我国基层医疗机构迅速推广应用,许多社区或乡镇医疗单位已能够开展此项检查。这些新的血压测量模式在很大程度上弥补了诊室血压监测的局限性。其推广应用不仅有助于医务人员更为全面地了解血压信息,也为提高我国乡村与社区高血压的防治水平创造了良好条件。
自测血压与动态血压监测的临床价值
识别诊室高血压 诊室高血压是指日常血压正常,但在医疗机构内测量血压时其检测值较真实血压水平明显增高,这种情况可能因患者对医院环境和医务人员的警觉反应所导致。诊室高血压可导致对高血压的过度诊断,并低估药物的降压效果。因此,建议可疑或确诊诊室高血压(如诊室收缩压在140～159 mm Hg或舒张压在90～99 mm Hg范围、无靶器官损害、女性、无吸烟史)者进行动态血压监测或在家中自测血压,以准确了解血压的真实水平。虽然诊室高血压患者未来发生持续性血压增高的可能性有所增加,但目前认为对于此类患者无需进行药物治疗。
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隐匿性高血压 与诊室高血压相反,隐匿性高血压是指患者诊室血压正常,但自测血压或动态血压监测时血压增高。由于隐匿性高血压患者在每日多数时间内血压水平升高,但因未能及时作出诊断而不能得到有效治疗,因此其心血管风险显著增加。通过自测血压或动态血压监测,可以显著提高隐匿性高血压的检出率,从而提高其治疗率与控制率。
了解血压昼夜节律 血压昼夜节律特征与高血压患者心血管预后密切相关,是独立于血压水平之外的心血管危险因素。研究发现,有心血管高危因素(黑人、糖尿病、慢性肾衰、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或继发性高血压)的非杓型血压(夜间平均血压比日间下降<10%)患者,其靶器官损害及心血管事件发生率明显升高,超杓型血压(夜间平均血压比日间下降>20%)患者缺血性脑病和卒中的风险增加。诊室血压测量难以提供关于血压昼夜节律的信息,动态血压监测则是了解血压昼夜波动的可靠技术。
血压变异性 血压变异性也与高血压患者心血管危险性密切相关,血压变异性增高时患者发生靶器官损害以及不良心血管事件的风险显著增高。动态血压监测可以为此提供有价值的信息。
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血压晨峰现象 许多高血压患者在清晨时段会出现血压水平迅速升高,此即血压晨峰。大量研究显示,血压晨峰现象与该时段内心脑血管事件的发生密切相关,而在降压治疗中有效抑制血压晨峰可以降低不良心血管事件危险性。由于就诊时间的限制,单纯依靠诊室血压检测往往难以提供关于血压晨峰的信息,而动态血压监测与自测血压可以弥补其不足。
自测血压与动态血压监测的注意事项
由于家庭自我血压监测多由非专业人员完成,因此掌握正确的测量方法至关重要。对于有自测血压条件的患者,应首先对其进行相关培训,使其掌握正确的血压测量技术要领,保证测量结果的可靠性。自数年前开始,国外就开始提倡患者进行自测血压监测,并已颁布多个有关自测血压的国际指南,对其操作要点进行了规范。由于血压测量仪器种类繁多,上述文件中仍以传统的汞柱袖带血压计为代表制定出血压测量的技术标准。
一般来讲,患者自己检测血压时应注意以下几点:①首先要选用符合标准的血压测量仪器;②被测量者至少安静休息5分钟,在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱;③患者应坐在舒适的靠背椅上,上臂充分暴露并避免衣物压迫,双腿不应交叉;④手臂放在心脏的水平;⑤使用大小合适的袖带,袖带气囊至少应包裹80%上臂。将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处;⑥测量时快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30 mm Hg,然后以恒定的速率缓慢放气。在心率缓慢者,放气速率应更慢些。获得舒张压读数后,快速放气至0。⑦在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。需要特别指出的是,家庭监测血压应有规范的医疗管理。除非有医生的医嘱,患者不能根据自测血压结果随意改动自己使用的药物。
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由于各种原因,多数患者或其家人在血压测量技术方面并不规范,患者很少按照相关指南建议测量血压。最近的研究发现,家庭监测过程中,30%的患者手臂没有放在心脏的水平,46%的患者在测量过程中谈话,50%的患者使用的袖带不合适,90%的患者测量前休息<2分钟,这在很大程度上影响了自测血压的临床价值。因此,对于有条件进行自测血压的患者或其家人,应加强指导宣教,使其掌握正确的血压测量方法。
除掌握正确测量技术外,选择合格的血压测量仪器同样至关重要。自测血压的最佳仪器仍为传统的汞柱袖带血压计与无液血压计(即真空机械表)和听诊器,但目前多数患者使用的是自动电子血压计。根据医学进展指南协会(AAMI)和英国高血压学会(BHS)方案进行验证,只有少数自动电子血压计符合标准。因此,不应提倡患者选用此类血压检测仪。调查表明,使用有效的血压测量仪能减少但并不能消除技术上的错误,比如不合适的袖带尺寸、上臂放置位置不正确均能影响血压数值。另外,自动血压计往往不能正确测量快速心律失常或心动过缓患者的血压。目前在腕部或手指测量血压的仪器应用日渐增多。值得注意的是,在动脉树的不同部位收缩压和舒张压是不同的。一般来说,在更远端的动脉,收缩压升高而舒张压下降。患者从手腕或手指测量血压比较舒适方便,但这些方法难以精确反映患者血压水平,故不鼓励使用。
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为保证获取准确的血压测量结果,患者购买自动装置测量血压时应寻求专家建议,以确保购买到有效的测量仪器,并且要接受相应培训。同时,每年应对所用的血压计进行1次计量标准检测,最大程度地减少设备误差,提高测量结果的准确性,为降压治疗方案的制定与调整提供可靠依据。
家庭监测的次数应根据患者的具体情况而定,目前尚无统一标准。在初始使用降压药物、调整降压药物剂量、评估治疗疗效时,应在短期时间内多次测量。对已达到目标血压的高血压患者可减少测量次数。为更全面了解血压水平,有关指南建议分别测量并记录每日早、中、晚不同时段的血压水平,因此对于多数患者而言,每日测量3～5次较为适宜。需注意的是,对于部分高血压患者,过于频繁的测量血压可能会因不易察觉的心理紧张而造成血压升高,因此对于有焦虑/抑郁倾向的患者应适当减少血压测量次数。
动态血压监测由医务人员完成,在佩戴设备时需要按照规范操作,注意袖带位置与松紧度等。日间测量间隔以0.5～1小时为宜,夜间测量间隔可适当延长(1～2小时),以免影响患者睡眠。在血压监测过程中,嘱患者保持平时的生活习惯,但在袖带充气时需立即停止上臂运动,使其充分放松,以免影响测量结果。
总之,合理应用自测血压和动态血压监测可以更为全面地了解血压水平及其波动全貌。作为诊室血压测量的重要补充,可为高血压的诊断和疗效评估提供更为全面的信息。在基层医疗机构应加大力度推广此类技术(特别是家庭自测血压),以进一步提高乡镇和社区高血压的防治水平。, 百拇医药(郭艺芳 安少波)