孕29+4周,高血压1周,阴道出血伴腹痛10分钟(1)
病历摘要
患者,女,32岁,G2P0,宫内孕29+4周,发现血压增高1周,阴道出血伴持续腹痛10分钟。
平时月经规律,停经30天尿妊娠试验阳性,早孕期先兆流产保胎治疗。外院规律产检,孕前基础血压120/80 mm Hg,自诉无异常。3个月前出现下肢水肿,休息后可缓解,近1个月水肿加重,休息后不缓解,近2周体重增加1.5 kg。1周前外院门诊测BP 130/90 mm Hg,24小时尿蛋白9.24 g,予硫酸镁15 g/日解痉、口服拉贝洛尔100 mg,2次/日,效果不佳,因要求新生儿抢救转我院急诊。
急诊测BP 165/100 mm Hg,尿常规:尿蛋白>3.0 g/L,白蛋白23 g/L, 血常规Hb 119 g/L,HCT 36.6%,PLT 182×109/L,肝肾功、凝血功能正常,眼底动静脉比值1:2。B超:BPD 7.7cm,AC 24.6 cm,AFI 18.9 cm,脐带绕颈1周,估计体重1 361～1 512 g,提示宫内孕,头位,脐带绕颈1周。予硫酸镁静推4g,静滴1.5 g/小时解痉,拉贝洛尔100 mg,3次/日降压治疗。16:00出现下腹疼痛,18:50出现阴道出血,鲜红色,持续性腹痛,急诊复查B超提示胎盘后壁,位于子宫左后壁胎盘明显增厚,局部呈15.6 cm×9.3 cm的不均匀高回声区,未见血流,考虑出血或局部早剥的胎盘。
, 百拇医药
经过多科会诊,向家属交代病情之后,急诊全麻下行剖宫取子术,于21:14分娩一活男婴,体重1 250 g,1分钟4分(心率、肤色、反射、张力各减1分),5分钟8分(张力、反射各减1分),10分钟10分,转入儿科治疗。术中见羊水量中,色清,胎盘15 cm×17 cm×3 cm,剥离面约15 cm×10 cm。子宫收缩欠佳,胎盘剥离面广泛渗血,子宫胎盘卒中,按摩子宫、欣母沛注射后仍未缓解,予宫腔填塞,术中出血2 000 ml,输血RBC 800 ml,血浆400 ml,晶体、胶体2 200 ml,尿量400 ml。术中查血色素67 g/L,凝血I:PT 11.8秒,APTT 36.4秒,Fbg 1.72 g/L,考虑DIC可能性大,术后转ICU。
入ICU后继续呼吸机辅助呼吸,BP 185/129 mm Hg,SPO2 100%,予西力欣,佳尔纳抗炎治疗,碳酸氢钠纠正酸中毒,硫酸镁解痉,硝普纳降压、利尿,维持电解质平衡,补血、补液,促宫缩治疗,并密切监测生命体征。手术后第2天顺利拔管并取出宫纱,出血不多。术后间断输血及白蛋白治疗,术后恢复好。
, http://www.100md.com
第一次查房
住院医师汇报病历如上。入院考虑的诊断有哪些?请上级医师指示。
主治医师综合患者的情况,主要诊断有宫内孕29+4周,妊娠期高血压疾病,重度子痫前期,胎盘早剥(重度),子宫胎盘卒中,宫缩乏力,产后出血,脐带绕颈1周,新生儿轻度窒息,早产(29+4周),早产儿。
妊娠期高血压疾病的病因和分类有哪些,请主任医师讲解。
主任医师妊娠期高血压疾病多发生于妊娠20周以后至产前48小时内,孕妇表现为高血压、水肿、蛋白尿,病变可累及多个器官,伴多脏器损害,严重者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心衰、胎盘早剥、DIC。
具体病因不详,有多种相关的假说,包括遗传易感学说、免疫适应不良学说、胎盘缺血学说、氧化应激学说等等。
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目前国内普遍采用2000年高血压协作组(National High Blood Pressure Working Group)制定的分类,①妊娠期高血压:BP>140/90 mm Hg,孕期出现产后12周内恢复,尿蛋白阴性;②子痫前期:孕20周后BP>140/90 mm Hg,尿蛋白>300 mg/24小时,有症状,分为轻度和重度子痫前期;③子痫:子痫前期产妇抽搐,无其他原因;④慢性高血压并发子痫前期:高血压孕妇孕20周后血压升高,尿蛋白阳性/增加;⑤妊娠合并慢性高血压:孕前/孕20周前高血压,孕期无加重。
出现以下情况之一时即可诊断重度子痫前期,中枢神经系统异常表现:头痛、昏迷;肝包膜下血肿或肝破裂:上腹部不适、疼痛;肝细胞损伤:转氨酶升高;血压改变:>160/110 mm Hg;血小板减少:<100×109/L;蛋白尿:>5 g/24小时或2次尿蛋白+++;少尿:尿量<500 ml/24小时;脑水肿;脑血管意外;血管内溶血:贫血、黄疸、乳酸脱氢酶升高;凝血功能障碍;胎儿生长受限或羊水过少。
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第二次查房
住院医师 妊娠期高血压如何进行治疗,请上级医师讲解。
主治医师妊娠期高血压疾病的治疗原则是解痉,必要时降压、镇静、合理扩容或利尿,适时终止妊娠,防止子痫严重并发症的发生。
针对妊高征,最基础的治疗有休息,提倡左侧卧位休息;饮食宜选富含蛋白质、易消化的食物,不必限盐;吸氧,2～3次/日,30～60分钟/次;监测血压和腱反射变化情况。
药物治疗包括解痉、降压、镇静,最重要的是适时终止妊娠。其中解痉治疗有很多需要注意的要点,请上级医师讲解。
主任医师 一般硫酸镁的用法采用“推4点7.5”,总量20～30 g/日。具体用法如下:静推25%硫酸镁16～24 ml+5%葡萄糖20 ml,之后静滴5%硫酸镁20～30 ml+5%葡萄糖500 ml,1～2 g/小时,通常1.5 g/小时,注意为了警惕镁中毒,使用药物之前一定要检查患者;如夜间不持续滴入,可夜间用常规硫酸镁肌注(25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因/普鲁卡因分两侧臀部深部肌肉注射)以维持负荷量,第2天继续使用硫酸镁时,不必再静推硫酸镁。
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注意24小时的总量≤30 g,要有5 g的负荷剂量。如夜间不持续滴入,则硫酸镁5 g深部肌注,以维持负荷量。分娩后24小时要持续静滴硫酸镁。患有心肌病和心脏瓣膜病患者伴发妊高征时必须慎用硫酸镁,尤其是注意滴速和补液量,或者改硫酸镁静脉泵入,速度同前。
一般硫酸镁治疗有效可表现为尿量增加、水肿减轻或消退;肾功能改善、尿蛋白减少或消失;自觉症状好转(血压可下降,亦可下降不明显;胎儿发育情况改善;24小时E3增加)。
因硫酸镁的治疗浓度为1.75～3 mmol/L接近中毒浓度(3.5～5 mmol/L),故治疗中应避免镁中毒。镁中毒时表现为腱反射消失、嗜睡、心电图改变(镁离子可致房室传导受阻)、呼吸抑制、昏迷、心跳停止。故硫酸镁解痉治疗过程中应注意监测以下几项,并且不宜开长期医嘱,应在用完药后根据患者具体情况决定是否再用硫酸镁。膝反射必须存在;呼吸>16次/分(应用硫酸镁的同时尽量少用呼吸抑制药物);尿量>25 ml/小时或600 ml/日;尿少肾功能不全时间量或停用;重症患者必须精确记录出入液体量。镁中毒的解救为停用硫酸镁,10%葡萄糖酸钙10 ml静推/或每3分葡萄糖酸钙1 g静脉给药。
在解痉治疗过程中要经常巡视病人,重视病人的主诉。必要时监测血清镁离子浓度。必须注意体重与剂量的关系,对体重较轻者不可在较短时间内大剂量使用硫酸镁,必须进行血清镁的监测才安全。
第三次查房
住院医师 该患者出现了胎盘早剥、产后出血,处理上有哪些注意事项?请上级医师指示。
主治医师 该患者发现血压高1周,诊断妊娠期高血压,已经给予解痉、降压的积极治疗,但出现阴道出血伴持续腹痛,复查B超发现胎盘早剥,充分准备下急诊终止妊娠,最后发生了产后出血、早产儿、新生儿轻度窒息。, http://www.100md.com(马良坤)
患者,女,32岁,G2P0,宫内孕29+4周,发现血压增高1周,阴道出血伴持续腹痛10分钟。
平时月经规律,停经30天尿妊娠试验阳性,早孕期先兆流产保胎治疗。外院规律产检,孕前基础血压120/80 mm Hg,自诉无异常。3个月前出现下肢水肿,休息后可缓解,近1个月水肿加重,休息后不缓解,近2周体重增加1.5 kg。1周前外院门诊测BP 130/90 mm Hg,24小时尿蛋白9.24 g,予硫酸镁15 g/日解痉、口服拉贝洛尔100 mg,2次/日,效果不佳,因要求新生儿抢救转我院急诊。
急诊测BP 165/100 mm Hg,尿常规:尿蛋白>3.0 g/L,白蛋白23 g/L, 血常规Hb 119 g/L,HCT 36.6%,PLT 182×109/L,肝肾功、凝血功能正常,眼底动静脉比值1:2。B超:BPD 7.7cm,AC 24.6 cm,AFI 18.9 cm,脐带绕颈1周,估计体重1 361～1 512 g,提示宫内孕,头位,脐带绕颈1周。予硫酸镁静推4g,静滴1.5 g/小时解痉,拉贝洛尔100 mg,3次/日降压治疗。16:00出现下腹疼痛,18:50出现阴道出血,鲜红色,持续性腹痛,急诊复查B超提示胎盘后壁,位于子宫左后壁胎盘明显增厚,局部呈15.6 cm×9.3 cm的不均匀高回声区,未见血流,考虑出血或局部早剥的胎盘。
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经过多科会诊,向家属交代病情之后,急诊全麻下行剖宫取子术,于21:14分娩一活男婴,体重1 250 g,1分钟4分(心率、肤色、反射、张力各减1分),5分钟8分(张力、反射各减1分),10分钟10分,转入儿科治疗。术中见羊水量中,色清,胎盘15 cm×17 cm×3 cm,剥离面约15 cm×10 cm。子宫收缩欠佳,胎盘剥离面广泛渗血,子宫胎盘卒中,按摩子宫、欣母沛注射后仍未缓解,予宫腔填塞,术中出血2 000 ml,输血RBC 800 ml,血浆400 ml,晶体、胶体2 200 ml,尿量400 ml。术中查血色素67 g/L,凝血I:PT 11.8秒,APTT 36.4秒,Fbg 1.72 g/L,考虑DIC可能性大,术后转ICU。
入ICU后继续呼吸机辅助呼吸,BP 185/129 mm Hg,SPO2 100%,予西力欣,佳尔纳抗炎治疗,碳酸氢钠纠正酸中毒,硫酸镁解痉,硝普纳降压、利尿,维持电解质平衡,补血、补液,促宫缩治疗,并密切监测生命体征。手术后第2天顺利拔管并取出宫纱,出血不多。术后间断输血及白蛋白治疗,术后恢复好。
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第一次查房
住院医师汇报病历如上。入院考虑的诊断有哪些?请上级医师指示。
主治医师综合患者的情况,主要诊断有宫内孕29+4周,妊娠期高血压疾病,重度子痫前期,胎盘早剥(重度),子宫胎盘卒中,宫缩乏力,产后出血,脐带绕颈1周,新生儿轻度窒息,早产(29+4周),早产儿。
妊娠期高血压疾病的病因和分类有哪些,请主任医师讲解。
主任医师妊娠期高血压疾病多发生于妊娠20周以后至产前48小时内,孕妇表现为高血压、水肿、蛋白尿,病变可累及多个器官,伴多脏器损害,严重者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心衰、胎盘早剥、DIC。
具体病因不详,有多种相关的假说,包括遗传易感学说、免疫适应不良学说、胎盘缺血学说、氧化应激学说等等。
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目前国内普遍采用2000年高血压协作组(National High Blood Pressure Working Group)制定的分类,①妊娠期高血压:BP>140/90 mm Hg,孕期出现产后12周内恢复,尿蛋白阴性;②子痫前期:孕20周后BP>140/90 mm Hg,尿蛋白>300 mg/24小时,有症状,分为轻度和重度子痫前期;③子痫:子痫前期产妇抽搐,无其他原因;④慢性高血压并发子痫前期:高血压孕妇孕20周后血压升高,尿蛋白阳性/增加;⑤妊娠合并慢性高血压:孕前/孕20周前高血压,孕期无加重。
出现以下情况之一时即可诊断重度子痫前期,中枢神经系统异常表现:头痛、昏迷;肝包膜下血肿或肝破裂:上腹部不适、疼痛;肝细胞损伤:转氨酶升高;血压改变:>160/110 mm Hg;血小板减少:<100×109/L;蛋白尿:>5 g/24小时或2次尿蛋白+++;少尿:尿量<500 ml/24小时;脑水肿;脑血管意外;血管内溶血:贫血、黄疸、乳酸脱氢酶升高;凝血功能障碍;胎儿生长受限或羊水过少。
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住院医师 妊娠期高血压如何进行治疗,请上级医师讲解。
主治医师妊娠期高血压疾病的治疗原则是解痉,必要时降压、镇静、合理扩容或利尿,适时终止妊娠,防止子痫严重并发症的发生。
针对妊高征,最基础的治疗有休息,提倡左侧卧位休息;饮食宜选富含蛋白质、易消化的食物,不必限盐;吸氧,2～3次/日,30～60分钟/次;监测血压和腱反射变化情况。
药物治疗包括解痉、降压、镇静,最重要的是适时终止妊娠。其中解痉治疗有很多需要注意的要点,请上级医师讲解。
主任医师 一般硫酸镁的用法采用“推4点7.5”,总量20～30 g/日。具体用法如下:静推25%硫酸镁16～24 ml+5%葡萄糖20 ml,之后静滴5%硫酸镁20～30 ml+5%葡萄糖500 ml,1～2 g/小时,通常1.5 g/小时,注意为了警惕镁中毒,使用药物之前一定要检查患者;如夜间不持续滴入,可夜间用常规硫酸镁肌注(25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因/普鲁卡因分两侧臀部深部肌肉注射)以维持负荷量,第2天继续使用硫酸镁时,不必再静推硫酸镁。
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注意24小时的总量≤30 g,要有5 g的负荷剂量。如夜间不持续滴入,则硫酸镁5 g深部肌注,以维持负荷量。分娩后24小时要持续静滴硫酸镁。患有心肌病和心脏瓣膜病患者伴发妊高征时必须慎用硫酸镁,尤其是注意滴速和补液量,或者改硫酸镁静脉泵入,速度同前。
一般硫酸镁治疗有效可表现为尿量增加、水肿减轻或消退;肾功能改善、尿蛋白减少或消失;自觉症状好转(血压可下降,亦可下降不明显;胎儿发育情况改善;24小时E3增加)。
因硫酸镁的治疗浓度为1.75～3 mmol/L接近中毒浓度(3.5～5 mmol/L),故治疗中应避免镁中毒。镁中毒时表现为腱反射消失、嗜睡、心电图改变(镁离子可致房室传导受阻)、呼吸抑制、昏迷、心跳停止。故硫酸镁解痉治疗过程中应注意监测以下几项,并且不宜开长期医嘱,应在用完药后根据患者具体情况决定是否再用硫酸镁。膝反射必须存在;呼吸>16次/分(应用硫酸镁的同时尽量少用呼吸抑制药物);尿量>25 ml/小时或600 ml/日;尿少肾功能不全时间量或停用;重症患者必须精确记录出入液体量。镁中毒的解救为停用硫酸镁,10%葡萄糖酸钙10 ml静推/或每3分葡萄糖酸钙1 g静脉给药。
在解痉治疗过程中要经常巡视病人,重视病人的主诉。必要时监测血清镁离子浓度。必须注意体重与剂量的关系,对体重较轻者不可在较短时间内大剂量使用硫酸镁,必须进行血清镁的监测才安全。
第三次查房
住院医师 该患者出现了胎盘早剥、产后出血,处理上有哪些注意事项?请上级医师指示。
主治医师 该患者发现血压高1周,诊断妊娠期高血压,已经给予解痉、降压的积极治疗,但出现阴道出血伴持续腹痛,复查B超发现胎盘早剥,充分准备下急诊终止妊娠,最后发生了产后出血、早产儿、新生儿轻度窒息。, http://www.100md.com(马良坤)