李介鸣冠心病治验
对冠心病的辨证论治,先生强调首先要辨明标本虚实。本病多发于中老年人,皆因脏腑亏损,阴阳气血失调所致。其病理改变,多因气滞、血瘀、痰浊、寒凝等引起脉络痹阻不通。病为“本虚”而“标实”。临证辨清“标本”十分关键,所谓“知标本者,万举万当;不知标本,是为妄行”。扶正与祛邪是治疗本病的两大法规。一般治本宜补,治标宜通。患者心绞痛发作时,要“急则治其标”,多用通法止痛,即气滞宜调,血瘀宜逐,痰浊宜豁,寒凝宜温。当病情稳定时,“缓则治其本”,多用扶正培本的补法,即气虚者补气,阴虚者滋阴,阳虚者温阳。初病及年轻体壮者宜通宜散,久病及年老体弱者宜补宜和。根据辨证论治的原则,运用先通后补或先补后通等通补兼施,标本兼顾的方法,灵活运用,精心选药,做到温而不燥,活而不破,补而不滞,滋而不腻。这样才能祛除病因,调和气血,畅达血脉,恢复脏腑功能,解除病痛。
调达其气血,贯穿始终
人之一身,不离气血。气血不调,则百病丛生。先生提出治疗心脏病要以“气血”为总纲。认为尤其是冠心病与气血的关系甚密,故特别重视气血的调理、调养与调和。《内经》云:“心痛者,脉不通。”其形成,因正气内虚,加上六淫、七情、饮食劳倦等因素影响,使气滞血瘀,痰浊瘀阻,心阳不振,而致心脉痹阻不通。故欲止痛,先要解除不通,用“活血化瘀法”。但“活血不忘气”,因此,同时须结合“调气法”治疗,即“疏其气血,令其调达,而致和平”。根据正虚邪实的情况,补其不足,泻其有余,才能使气血调达,病痛减轻或消失。
活血化瘀法本虚或标实,均可影响气血的运行,产生血瘀,引起心绞痛。临床上从冠心病患者均见有不同程度的舌质暗紫或有瘀血点及瘀斑等现象看,说明“血瘀”为本病的基本病理。其疼痛特点多为压榨性或刺痛,痛有定处并突发突止,还伴有胸闷憋气等症状。治宜“活血化瘀”,用药根据病情轻重,选用“养血、活血、破血”化瘀三法。当患者症状不明显,仅有心电图改变,所谓“隐性冠心病”时,用“养血化瘀法”。方用四物汤加减,药用:丹参、当归、鸡血藤、芍药等。若心绞痛发作频繁兼有心电图明显改变者,用活血化瘀法。方用血府逐瘀汤加减,药用:川芎、桃仁、红花、蒲黄、益母草等。而“破血逐瘀汤”因其最易伤气血,除瘀血凝滞甚重者,如冠心病合并心源性肝硬化,非此法不能攻逐,多不选用。药用:三棱、莪术、水蛭、虻虫等。
行气活血法气行则血行,气滞则血瘀。气滞与血瘀,常互为因果,同时并见,仅为程度轻重不同而已。心绞痛特点多为闷痛或胀痛,痛无定处,可窜至肩臂及后背,时痛时止,并伴有胸闷憋气,善太息,心烦急,发作多与情绪有关,舌质暗、苔薄或厚,脉弦。治宜“行气活血”,在活血药中加上行气药,寓行气于化瘀之中。方用手拈散加减。因行气药有脏腑、病位的不同选择,临证须酌情运用。以胸闷憋气为主者,用行胸中之气的佛手、香橼;以疼痛为主,用行心脏之气的檀香、降香;以两胁胀满,嗳气心烦为主,用行肝胆之气的枳壳、川楝;以脘腹胀满,纳呆为主,用行脾胃之气的砂仁、蔻仁。而如何运用活血与行气药,当因人而异,侧重不同。以疼痛为主,痛有定处,用药比例以七分活血、三分行气为度。以胸闷憋气为主,疼痛不重者,用药以七分行气、三分活血为度。只要运用得当,有时仅一味亦能达到气血并行的目的。须注意的是,由于行气药性多温燥,易耗气伤阴,一般瘦弱体虚者少用,尤其厚朴、枳实类破气药物,只有当病人有腹部胀满,大便燥结,舌苔厚腻等实证时,方才选用。
益气活血法 气为血帅,血为气母。当气虚运血无力时则形成血瘀。其疼痛特点为隐痛,时轻时重,多伴有心悸气短,倦怠自汗,劳累及活动后加重,舌暗淡体胖或有齿痕,脉沉细无力。宜益气活血,在活血药中加入补气药,通补兼施,寓补气于化瘀之中。方用“保元汤”加减。药用黄芪、党参、玉竹、炙草等,取其保护气血、补而不滞、元气健旺更鼓舞活血药以祛瘀止痛且不伤正之优点。补气药中,党参虽作用较强,但最易致中满,用量宜<10g,若非大量不起作用,可配以砂仁、陈皮等1～2味行气健脾药,既防滞气又有活血之功效。
李师认为,人体贵在气血流通。无论属实属虚,调达气血都是治疗冠心病的宗旨,并以此贯穿于治疗始终。
先生最常用的代表方为丹参饮。方中丹参入心经,活血止痛;檀香、砂仁行气止痛,砂仁又具养胃气之功,三药相伍,气血并调,通不伤正,不论何证、何法,均可选用,并无禁忌。
知常而达变,随症用药
由于引起气血不通的原因很多,除以上调达气血之法外,李师强调人的禀赋不同,病情变化多端,在遣方用药时要知常而达变,切忌生搬硬套。临证须视寒、热、虚、实不同,并注意其他脏腑与心脏的关系,调整用药,方能进一步提高疗效。
宣痹活络法用于因胸阳不振,痰浊瘀滞,痹阻血脉者。症以胸闷憋气为主,用瓜蒌薤白半夏汤活血药。若胸闷伴有烦热或心绞痛伴有灼热,用小陷胸汤加活血药。
温通活络法用于因寒邪痹阻经脉或遇寒则发心痛者。症状为肢冷恶寒,心悸气短,脉沉迟等,方用“桂枝汤”加活血药。
健脾益胃活络法用于因脾虚失运,不能化生精微,而生痰浊痹阻血脉者。症见胸闷憋气,脘腹胀满,苔白滑腻或饭后易诱发心痛,方用香砂六君子汤加入活血药,此乃心胃同治,通补兼施之法。
益肾活络法肾为五脏之本,阴阳之根。先生认为本病“其位在心,其本在肾”,补肾培本亦为重要治疗法则。此方可用于心绞痛缓解期、年老体弱者或似痛非痛者、用多种方法治疗仍不能缓解者。治疗时视肾阴或肾阳虚损情况,在补其阴或阳的基础上加上活血药,以助气血运行。肾阴不足者用六味地黄汤加减,药用生地、山萸肉、枸杞子、玉竹、女贞子、丹皮等。肾阳不足者用《金匮》肾气丸加减,在上方的基础上加用肉桂、附子、仙茅、肉苁蓉、紫河车等。但无论滋阴还是温阳都要注意“阴虚补阴而必兼顾其阳,阳虚补阳而必兼顾其阴”,达到阴阳平和的目的。
辨证合辨病,总结规律
每一种疾病在其发生发展过程中都有一定的规律。在多年实践中,李师以辨证论治为基础,结合西医辨病,按照心绞痛的大致分型,总结出一些治疗规律。
初发劳力型心绞痛患者年龄较轻,病程短<1个月。此时以标实为主,多用通法,宜行气活血(活血药应多于行气药)。坚持服药,可稳定病情。
稳定劳力型心绞痛病程较长,心绞痛相对稳定。此时多以正虚不足为主,药以补为主,通为辅,宜益肾活血法,并根据肾之阴虚、阳虚不同,或补肾阴或补肾阳。坚持服药,可巩固疗效。
恶化劳力型心绞痛心绞痛发作频、持续时间长,日常轻微活动亦可诱发。此时患者既本虚又标实,虚实错杂,但止痛仍为关键,治以通为主,在调达气血的基础上,根据阴阳气血盛衰情况,合用扶正培本的方法,通补兼施,提高疗效。成药可加苏合香丸止痛。
自发性或变异性心绞痛发作与劳累、情绪无关。前者1天中均可发作,后者多发作于午夜及凌晨,疼痛较重,由冠状动脉痉挛所致。治疗在辨证的基础上加用止痉散,取全蝎、蜈蚣之搜剔、善于通幽、缓解痉挛的作用,疗效较好。
寻求止痛剂,增强疗效
冠心病的主要症状为心绞痛,故寻求有效止痛剂,为此证要策。李师在多年临证中,亦摸索出一些止痛效果较好的药物。
单味药 ①荜茇:对遇寒则心痛效殊,用量6g,但其味辛辣,久服易升火,有实热郁火者慎用。②麝香:此药香窜,止各型心绞痛疗效极佳。用量0.15～0.3g,装胶囊吞服。惟此药奇缺且多为赝品,可用苏合香丸代之。③三七:专走血分,行瘀血止疼痛,适用于各型心绞痛,用量3g,研末分冲。
对药 元胡合冰片:元胡3g,冰片1g,研末冲服。元胡辛温,利气止痛,活血化瘀。古人谓“心痛欲死,急觅元胡索”。冰片辛苦微寒,通窍止心腹痛,患者服后觉凉入心脾,殊感舒快。
蒲黄合五灵脂:此为失笑散,生蒲黄12g,五灵脂6～10g,用于久痛不止以瘀血为主者。李时珍曰:“蒲黄与五灵脂同用,能治一切心腹诸痛。”
乳香合没药:各6～9g,此均为树脂,取其香窜入心经,为气中之血药,止痛颇好。
蜈蚣合全蝎:全蝎3g,蜈蚣1条,研末分冲,用于难治性心绞痛,其效甚佳。
檀香合丹参:各10g,丹参量可大。张锡纯曾用丹参合降香治心痛甚效,李师临证将降香改檀香,其止痛效果更佳。
人参合三七:各3g研末分冲。人参大补元气,三七行瘀止痛。二者一气一血,一补一通,治气虚血瘀之痛疗效极好。
典型病例
患者,男,47岁。患冠心病5年。于1988年8月、1989年11月2次心肌梗死。因在当地医院治疗心绞痛控制不满意,于1989年12月转入内科。入院诊断:冠心病,陈旧下壁、前壁心肌梗死;混合型心绞痛(恶化劳力加自发);心脏扩大,室壁瘤。入院后经扩冠西药治疗,心绞痛仍发作频繁,日数次至数十次,轻微活动甚至说话均可诱发心绞痛,只能整日卧床,苦不堪言,于1990年2月16日请先生会诊。
主症:胸闷憋气,心痛彻背,伴咽堵出汗,舌暗苔薄,脉细弦。患者病程长,心绞痛频发,其正气已虚,但仍以“痛”为急,急则治其标,先投以行气活血通络之剂,药用:丹参20g,檀香10g,砂仁10g,生蒲黄12g,五灵脂9g,川楝子10g,元胡10g,当归15g,鸡血藤15g,全蝎6g,僵蚕9g,三七粉3g(分冲)。
全方以丹参饮、失笑散、金铃子散三方合用,又伍当归、鸡血藤、三七养血化瘀止痛,全蝎解痉止痛,僵蚕解除咽堵,共奏调达气血止痛之功。患者服药3剂,疼痛次数明显减轻,心绞痛发作仅1～2次/日。患者再诊时,先生根据其正气不足的情况,在前方基础上,加黄芪20g、玉竹15g,去僵蚕,益气养阴。患者服20剂后心绞痛基本控制,心电图亦有改善。, 百拇医药(本刊编辑部整理)
调达其气血,贯穿始终
人之一身,不离气血。气血不调,则百病丛生。先生提出治疗心脏病要以“气血”为总纲。认为尤其是冠心病与气血的关系甚密,故特别重视气血的调理、调养与调和。《内经》云:“心痛者,脉不通。”其形成,因正气内虚,加上六淫、七情、饮食劳倦等因素影响,使气滞血瘀,痰浊瘀阻,心阳不振,而致心脉痹阻不通。故欲止痛,先要解除不通,用“活血化瘀法”。但“活血不忘气”,因此,同时须结合“调气法”治疗,即“疏其气血,令其调达,而致和平”。根据正虚邪实的情况,补其不足,泻其有余,才能使气血调达,病痛减轻或消失。
活血化瘀法本虚或标实,均可影响气血的运行,产生血瘀,引起心绞痛。临床上从冠心病患者均见有不同程度的舌质暗紫或有瘀血点及瘀斑等现象看,说明“血瘀”为本病的基本病理。其疼痛特点多为压榨性或刺痛,痛有定处并突发突止,还伴有胸闷憋气等症状。治宜“活血化瘀”,用药根据病情轻重,选用“养血、活血、破血”化瘀三法。当患者症状不明显,仅有心电图改变,所谓“隐性冠心病”时,用“养血化瘀法”。方用四物汤加减,药用:丹参、当归、鸡血藤、芍药等。若心绞痛发作频繁兼有心电图明显改变者,用活血化瘀法。方用血府逐瘀汤加减,药用:川芎、桃仁、红花、蒲黄、益母草等。而“破血逐瘀汤”因其最易伤气血,除瘀血凝滞甚重者,如冠心病合并心源性肝硬化,非此法不能攻逐,多不选用。药用:三棱、莪术、水蛭、虻虫等。
行气活血法气行则血行,气滞则血瘀。气滞与血瘀,常互为因果,同时并见,仅为程度轻重不同而已。心绞痛特点多为闷痛或胀痛,痛无定处,可窜至肩臂及后背,时痛时止,并伴有胸闷憋气,善太息,心烦急,发作多与情绪有关,舌质暗、苔薄或厚,脉弦。治宜“行气活血”,在活血药中加上行气药,寓行气于化瘀之中。方用手拈散加减。因行气药有脏腑、病位的不同选择,临证须酌情运用。以胸闷憋气为主者,用行胸中之气的佛手、香橼;以疼痛为主,用行心脏之气的檀香、降香;以两胁胀满,嗳气心烦为主,用行肝胆之气的枳壳、川楝;以脘腹胀满,纳呆为主,用行脾胃之气的砂仁、蔻仁。而如何运用活血与行气药,当因人而异,侧重不同。以疼痛为主,痛有定处,用药比例以七分活血、三分行气为度。以胸闷憋气为主,疼痛不重者,用药以七分行气、三分活血为度。只要运用得当,有时仅一味亦能达到气血并行的目的。须注意的是,由于行气药性多温燥,易耗气伤阴,一般瘦弱体虚者少用,尤其厚朴、枳实类破气药物,只有当病人有腹部胀满,大便燥结,舌苔厚腻等实证时,方才选用。
益气活血法 气为血帅,血为气母。当气虚运血无力时则形成血瘀。其疼痛特点为隐痛,时轻时重,多伴有心悸气短,倦怠自汗,劳累及活动后加重,舌暗淡体胖或有齿痕,脉沉细无力。宜益气活血,在活血药中加入补气药,通补兼施,寓补气于化瘀之中。方用“保元汤”加减。药用黄芪、党参、玉竹、炙草等,取其保护气血、补而不滞、元气健旺更鼓舞活血药以祛瘀止痛且不伤正之优点。补气药中,党参虽作用较强,但最易致中满,用量宜<10g,若非大量不起作用,可配以砂仁、陈皮等1～2味行气健脾药,既防滞气又有活血之功效。
李师认为,人体贵在气血流通。无论属实属虚,调达气血都是治疗冠心病的宗旨,并以此贯穿于治疗始终。
先生最常用的代表方为丹参饮。方中丹参入心经,活血止痛;檀香、砂仁行气止痛,砂仁又具养胃气之功,三药相伍,气血并调,通不伤正,不论何证、何法,均可选用,并无禁忌。
知常而达变,随症用药
由于引起气血不通的原因很多,除以上调达气血之法外,李师强调人的禀赋不同,病情变化多端,在遣方用药时要知常而达变,切忌生搬硬套。临证须视寒、热、虚、实不同,并注意其他脏腑与心脏的关系,调整用药,方能进一步提高疗效。
宣痹活络法用于因胸阳不振,痰浊瘀滞,痹阻血脉者。症以胸闷憋气为主,用瓜蒌薤白半夏汤活血药。若胸闷伴有烦热或心绞痛伴有灼热,用小陷胸汤加活血药。
温通活络法用于因寒邪痹阻经脉或遇寒则发心痛者。症状为肢冷恶寒,心悸气短,脉沉迟等,方用“桂枝汤”加活血药。
健脾益胃活络法用于因脾虚失运,不能化生精微,而生痰浊痹阻血脉者。症见胸闷憋气,脘腹胀满,苔白滑腻或饭后易诱发心痛,方用香砂六君子汤加入活血药,此乃心胃同治,通补兼施之法。
益肾活络法肾为五脏之本,阴阳之根。先生认为本病“其位在心,其本在肾”,补肾培本亦为重要治疗法则。此方可用于心绞痛缓解期、年老体弱者或似痛非痛者、用多种方法治疗仍不能缓解者。治疗时视肾阴或肾阳虚损情况,在补其阴或阳的基础上加上活血药,以助气血运行。肾阴不足者用六味地黄汤加减,药用生地、山萸肉、枸杞子、玉竹、女贞子、丹皮等。肾阳不足者用《金匮》肾气丸加减,在上方的基础上加用肉桂、附子、仙茅、肉苁蓉、紫河车等。但无论滋阴还是温阳都要注意“阴虚补阴而必兼顾其阳,阳虚补阳而必兼顾其阴”,达到阴阳平和的目的。
辨证合辨病,总结规律
每一种疾病在其发生发展过程中都有一定的规律。在多年实践中,李师以辨证论治为基础,结合西医辨病,按照心绞痛的大致分型,总结出一些治疗规律。
初发劳力型心绞痛患者年龄较轻,病程短<1个月。此时以标实为主,多用通法,宜行气活血(活血药应多于行气药)。坚持服药,可稳定病情。
稳定劳力型心绞痛病程较长,心绞痛相对稳定。此时多以正虚不足为主,药以补为主,通为辅,宜益肾活血法,并根据肾之阴虚、阳虚不同,或补肾阴或补肾阳。坚持服药,可巩固疗效。
恶化劳力型心绞痛心绞痛发作频、持续时间长,日常轻微活动亦可诱发。此时患者既本虚又标实,虚实错杂,但止痛仍为关键,治以通为主,在调达气血的基础上,根据阴阳气血盛衰情况,合用扶正培本的方法,通补兼施,提高疗效。成药可加苏合香丸止痛。
自发性或变异性心绞痛发作与劳累、情绪无关。前者1天中均可发作,后者多发作于午夜及凌晨,疼痛较重,由冠状动脉痉挛所致。治疗在辨证的基础上加用止痉散,取全蝎、蜈蚣之搜剔、善于通幽、缓解痉挛的作用,疗效较好。
寻求止痛剂,增强疗效
冠心病的主要症状为心绞痛,故寻求有效止痛剂,为此证要策。李师在多年临证中,亦摸索出一些止痛效果较好的药物。
单味药 ①荜茇:对遇寒则心痛效殊,用量6g,但其味辛辣,久服易升火,有实热郁火者慎用。②麝香:此药香窜,止各型心绞痛疗效极佳。用量0.15～0.3g,装胶囊吞服。惟此药奇缺且多为赝品,可用苏合香丸代之。③三七:专走血分,行瘀血止疼痛,适用于各型心绞痛,用量3g,研末分冲。
对药 元胡合冰片:元胡3g,冰片1g,研末冲服。元胡辛温,利气止痛,活血化瘀。古人谓“心痛欲死,急觅元胡索”。冰片辛苦微寒,通窍止心腹痛,患者服后觉凉入心脾,殊感舒快。
蒲黄合五灵脂:此为失笑散,生蒲黄12g,五灵脂6～10g,用于久痛不止以瘀血为主者。李时珍曰:“蒲黄与五灵脂同用,能治一切心腹诸痛。”
乳香合没药:各6～9g,此均为树脂,取其香窜入心经,为气中之血药,止痛颇好。
蜈蚣合全蝎:全蝎3g,蜈蚣1条,研末分冲,用于难治性心绞痛,其效甚佳。
檀香合丹参:各10g,丹参量可大。张锡纯曾用丹参合降香治心痛甚效,李师临证将降香改檀香,其止痛效果更佳。
人参合三七:各3g研末分冲。人参大补元气,三七行瘀止痛。二者一气一血,一补一通,治气虚血瘀之痛疗效极好。
典型病例
患者,男,47岁。患冠心病5年。于1988年8月、1989年11月2次心肌梗死。因在当地医院治疗心绞痛控制不满意,于1989年12月转入内科。入院诊断:冠心病,陈旧下壁、前壁心肌梗死;混合型心绞痛(恶化劳力加自发);心脏扩大,室壁瘤。入院后经扩冠西药治疗,心绞痛仍发作频繁,日数次至数十次,轻微活动甚至说话均可诱发心绞痛,只能整日卧床,苦不堪言,于1990年2月16日请先生会诊。
主症:胸闷憋气,心痛彻背,伴咽堵出汗,舌暗苔薄,脉细弦。患者病程长,心绞痛频发,其正气已虚,但仍以“痛”为急,急则治其标,先投以行气活血通络之剂,药用:丹参20g,檀香10g,砂仁10g,生蒲黄12g,五灵脂9g,川楝子10g,元胡10g,当归15g,鸡血藤15g,全蝎6g,僵蚕9g,三七粉3g(分冲)。
全方以丹参饮、失笑散、金铃子散三方合用,又伍当归、鸡血藤、三七养血化瘀止痛,全蝎解痉止痛,僵蚕解除咽堵,共奏调达气血止痛之功。患者服药3剂,疼痛次数明显减轻,心绞痛发作仅1～2次/日。患者再诊时,先生根据其正气不足的情况,在前方基础上,加黄芪20g、玉竹15g,去僵蚕,益气养阴。患者服20剂后心绞痛基本控制,心电图亦有改善。, 百拇医药(本刊编辑部整理)