第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史患者,男,52岁。突发心前区疼痛3小时,血压下降0.5小时,急诊入院。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:劳累、激动、创伤、感染。

    (2)血压下降情况,有无心悸、大汗;有无烦躁、昏迷、头晕、晕厥。

    (3)心前区疼痛的特点:性质、持续时间(持续性或发作性),是否放射,与呼吸的关系,缓解及加重因素。

    (4)伴随症状:有无心悸、胸闷、有无呼吸困难、咳嗽、咯血。

    (5)饮食、睡眠、大小便变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图、腹部B超等。

    (2)治疗情况:用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史:有无高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常,有无下肢深静及尿血栓,职业,有无烟酒嗜好,有无高血压病、冠心病家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性心肌梗死,心源性休克)

    病例分析

    病历摘要患者,女,36岁。因持续性下腹痛4天,发热2天入院 ......