第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者,男,62岁。反复心前区疼痛4年,双下肢水肿半个月就诊。有“冠心病”病史5年。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因:有无运动或劳累、精神紧张、感染、心律失常。

    (2)水肿特点:水肿程度,是否呈凹陷性、对称性,有无颜面部水肿,水肿加重的时间。

    (3)心前区疼痛的特点:性质、持续时间(持续性或发作性),是否放射,与呼吸的关系,缓解及加重因素。

    (4)伴随症状:有无心悸、胸闷、头晕、头痛、有无咳嗽、咳痰、咯血,有无反酸、嗳气、腹胀,有无少尿、血尿、腰痛。

    (5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图、腹部B超等。

    (2)治疗情况:用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史

    2.与该病有关的其他病史:有无高血压病、血脂异常、糖尿病病史,有无慢性肾病史,有无慢性肝炎、肝硬化病史,有无慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘病史。有无烟酒嗜好。有无早发冠心病的家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强,能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(冠心病、心绞痛、心力衰竭)。

    病例分析

    病历摘要患者,女,54岁 ......