临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练(1)
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第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
简要病史 患者,男,50岁。呕血1次急诊入院。“慢性乙肝”病史20年。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无进食粗糙食物、暴饮暴食、饮酒等。
(2)呕血的性状、量。
(3)有无黑便,大便次数、性状及量。
(4)伴随症状:有无发热、头晕、乏力、心悸、出汗、尿量减少、反酸、胸骨后烧灼感、腹痛、腹胀,有无皮肤黏膜出血等。
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(5)近期饮食、睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、肝功能、胃镜、腹部B超、CT等。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无胃肠疾病、全身出血性疾病史。有无使用抗凝药物及传染病接触史。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
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参考诊断(肝硬化、食管静脉曲张、上消化道大出血)。
病例分析
病历摘要患者,男,65岁。进行性排尿困难伴尿频、尿急1年,加重3个月。患者1年前起出现排尿费力,尿线变细,伴尿频、尿急,夜尿3～4次。近3个月来,症状加重,出现排尿滴沥,尿频、尿急明显,伴有尿痛,夜尿5～6次。无肉眼血尿,无发热。
既往史:5年前曾出现1次小中风,经治疗未出现后遗症。
查体:发育正常,营养良好,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及;心、肺、腹未见异常。直肠指检:前列腺增大,中央沟消失,表面光滑,质地不均匀,无硬结,无压痛。肛门括约肌张力正常。
辅助检查:尿常规示,RBC 100/HP,WBC 20/HP,尿蛋白(-)。
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一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
良性前列腺增生
(二)诊断依据
1.老年,男性。
2.典型的临床表现:进行性排尿困难,伴尿频、尿急。尿常规示:异常(RBC 100/HP,WBC 20/HP)。
3.直肠指检:前列腺增大,中央沟消失,表面光滑。
二、鉴别诊断
1.膀胱颈挛缩。
2.前列腺癌。
, 百拇医药 3.尿道狭窄。
4.神经源性膀胱功能障碍
三、进一步检查
1.影像学检查:泌尿系统B超检查;腹部平片。
2.实验室检查:尿流率检查;前列腺特异抗原(PSA)测定。
3.尿道镜、膀胱镜检查,前列腺针吸活检(必要时可应用)。
四、治疗原则
1.药物治疗。
2.手术治疗
(1)开放手术。
(2)经尿道前列腺切除(TURP)。
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第二部分 综合笔试
白血病
临床分类
1.急性白血病(AL):细胞分化停滞在较早阶段,多为原始细胞及早期幼稚细胞,分型为急性淋巴细胞白血病(ALL)、急性粒细胞白血病(AML)。
2.慢性白血病(CL):细胞分化停滞在较晚阶段,多为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞,分型为慢性粒细胞白血病(CML)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)。
一、急性白血病(AL)
【考点必读】
我国急性白血病比慢性白血病多见,其中以急粒白血病最多。
(一) FAB分型和MICM分型
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1.FAB分型:根据细胞学将AL分为ALL和AML两大类。前者分8型,后者分3型。
2.MICM分型:将临床特点与细胞形态学、细胞化学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学结合起来,形成有一种分型方法。
(二)临床表现
1.骨髓造血功能障碍表现
发热:早期表现,感染可发生任何部位,以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见。
贫血:1/2患者有重度贫血。
出血:为早期表现,近40%患者出现。主要表现为瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多。
2.白血病细胞增殖浸润表现
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淋巴结和肝脾肿大;骨骼和关节疼痛;眼部可见粒细胞肉瘤、绿色瘤引起突眼、复视或失明;口腔牙龈增生、肿胀;皮肤蓝灰色斑丘疹,呈紫蓝结节;中枢神经系统,头痛、头晕、甚至抽搐、昏迷。ALL可发生“脑膜白血病”,睾丸无痛性肿大。
(三)实验室检查
1.血象:白细胞增多性白血病或白细胞不增多性白血病。
当白细胞数>200×109/L时,产生白细胞瘀滞(高白细胞血症)——呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、语言不清、颅内出血等。
2.骨髓象为重要增多依据。
FAB规定:原始细胞≥骨髓有核细胞的30%为诊断标准。
WHO规定:骨髓原始细胞≥20%为诊断标准。
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3.细胞化学主要用于协助鉴别各类白血病。常见AL的细胞化学鉴别见表1。
4.免疫学:根据白血病细胞表达的系列相关抗原,确定其系列来源。
(四)治疗
1.一般治疗
紧急处理高白细胞血症:使用血细胞分离机、化疗、水化,防治感染,成分输血,防治高尿酸血症肾病,营养支持。
2.抗白血病治疗
第一阶段:诱导缓解治疗,化疗为主要方法。
第二阶段:化疗和造血干细胞移植(HSCT)。
急粒白血病(AML)近年来,由于强烈化疗、HSCT及有力的支持治疗,<60岁AML患者30%～50%可望长期生存。
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【试题演练】
1.急性白血病诊断必须具备
A.骨髓增生极度活跃
B.白细胞计数显著增高
C.骨髓中原始及幼稚细胞比例明显增高
D.胸骨压痛伴肝脾肿大
E.发热、贫血及出血
2.急性白血病诊断的主要依据是
A.发热、多汗
B.贫血、出血
C.肝、脾肿大
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D.骨髓细胞学检查
E.胸骨下段压痛
3.患者,男,17岁。发热、皮肤紫癜、齿龈肿胀1个月。皮肤散在紫癜,淋巴结、肝脾大,白细胞42.0×109/L,分类可见原始细胞,非特异性酯酶染色强阳性,能被 NaF抑制,过氧化物酶染色弱阳性。最可能的诊断是
A.急性单核细胞性白血病
B.急性粒细胞性白血病
C.急性淋巴细胞性白血病
D.类白血病反应
E.淋巴瘤
4.患者,女,30岁。发热伴牙龈出血3周。查体:贫血貌,脾肋下3 cm,胸骨压痛(+),血红蛋白70 g/L,白细胞14.0×109/L,血小板35×109/L, 骨髓象:骨髓增生明显活跃,原始细胞占0.62,为进一步诊断,应首选的检查项目是
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A.染色体核型分析
B.细胞化学染色
C.血清铁测定
D.血细菌培养
E.抗血小板抗体检测
5.患者,男,40岁。发热伴鼻出血1周。查体:牙龈肿胀,肝脾轻度肿大,血红蛋白40 g/L,白细胞6.0×109/L,血小板15×109/L, 骨髓象:原始细胞占0.6,过氧化酶染色阳性,非特异性酯酶阳性,阳性反应可被NaF抑制,应首选考虑的诊断是
A.急性粒细胞白血病
B.急性早幼粒细胞白血病
C.急性淋巴细胞白血病
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D.急性单核细胞白血病
E.急性红白血病
A3型试题(6～8题共用题干)
患者,男,36岁。5天前发热、咽痛,应用抗生素治疗无效,颈部浅表淋巴结肿大,咽部充血。扁桃体2度肿大,下肢少许瘀斑。化验:血红蛋白80 g/L,白细胞16.0×109/L,血小板34×109/L,骨髓象:原始细胞占0.6。
6.为明确诊断应做的检查是
A.血小板抗体
B.血清铁蛋白
C.骨髓扫描
D.骨髓涂片细胞学检查
E.淋巴结活检
7.在进行体格检查时应特别注意的体征是
A.睑结膜苍白
B.胸骨压痛
C.浅表淋巴结肿大
D.皮肤出血点
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