乏力\纳差\目黄\尿黄1个月,加重伴腹胀2天(1)
病历摘要
患者，男，30岁。主因乏力、纳差、目黄、尿黄1个月，加重伴腹胀2天，于2008年7月30日入院。患者于1个月前因饮酒后出现乏力、纳差、目黄、尿黄，在当地医院检查发现，肝功能明显异常，乙肝表面抗原阳性，在临汾市某医院住院治25天，总胆红素持续升高，转氨酶进行性下降。2天前，患者自觉上述症状加重，同时出现腹胀。为求进一步诊治来我院。发病以来精神尚可，低热，体温37.5℃。无皮肤瘙痒，偶感恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，饮食及睡眠尚可。既往乙肝病史不详，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术外伤史，否认输血史及药物过敏史，否认毒物接触史及长期服药史。有饮酒史，家族中其姐姐为乙肝患者。
入院查体：体温 37.5℃,脉搏 90次/分，呼吸 20次/分，血压 100/60 mm Hg。发育正常，偏瘦，面色晦暗、发青无光，意识清楚，言语流利，查体合作。全身皮肤及巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。咽部未见充血，口周未见疱疹，心肺未见明显异常，腹部平坦，未见局部隆起，未见胃肠蠕动波及腹壁静脉曲张。触诊腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，Murphy’s征(-)。肝脏肋下3 cm可触及，质软如口唇。脾脏肋下5 cm可触及。液波震颤(-)，肝区叩击痛(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音4～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。双下肢未见浮肿。
, 百拇医药
实验室检查： TB 646.7μmol/L， DB 287.9 μmol/L， IB 358.8 μmol/L， ALT 74.3 U/L， AST 104.4 U/L， ALP 21.3 U/L， GGT 2.5 U/L， CHE 6697 U/L， TP 56.0 g/L， ALB 34.8 g/L，GLO 21.2 g/L，A/G 1.6，BS 5.73 mmol/L。PT 16.7(Sec)，APTT 101.1(Sec)，AFP 153.944 ng/ml。
HBVM：HBsAg(+)， 抗HBS(-)， HBeAg(-)， 抗HBe(-)， 抗HBC(+)， 抗HBC-I GM(-)， PHSAR(-)。HBV-DNA定量3.93×107拷贝/ml。
WBC 4.6×109/L， RBC 2.92×1012/L，HGB 54 g/L，PLT 270×109/L。
尿10项: GLU:IRAUE， BIL:3+ KET:NE GATIVE，SG 1.015， PRO 1+， pH 6.5， UBG 16 μmol/L， NIT:PUSITIVE， LEU:NE GATIVE。彩超:肝大、肝实质光点密集。脾大(5.6 cm)，少量腹水。门静脉管径1.4 cm。
, 百拇医药
第一次查房
见习医师 本病例特点：①男，30岁。②饮酒后出现出现乏力、纳差、目黄、尿黄。③在临汾市某医院住院治疗期间出现总胆红素持续升高，转氨酶进行性下降。出现胆酶分离。④其姐姐为乙肝患者，有家族史倾向。⑤肝病面容，皮肤、巩膜重度黄染，腹部触诊肝大、脾大。⑥总胆红素TB 646.7 μmol/L， ALT 74.3 U/L， ALB 34.8g/L， PT 16.7(Sec)，APTT 101.1(Sec)，AFP 153 944 ng/ml。
彩超：肝大、肝实质光点密集；脾大(5.6 cm)，少量腹水。门静脉管径1.4cm。根据以上特点目前考虑慢加亚急性肝衰竭；病毒性肝炎(乙型)，慢性。另外，患者肝脾大，从脾大，门静脉管径1.4 cm，支持慢性肝病的诊断，可推翻肝硬化诊断吗？因为早期肝硬化肝脏也可以增大，但是早期肝硬化肝脏功能应该处于代偿期，不会出现脾大、门静脉管径1.4 cm等改变。
, http://www.100md.com
主治医师 根据以上情况，可以诊断为慢加亚急性肝衰竭。
需要鉴别诊断的疾病主要有：①梗阻性黄疸：此类疾病包括胆管结石、胆管肿瘤、胰头部占位、原发性胆汁性肝硬化(PBC)等。此类疾病主要是由于肝内外胆道系统阻塞，导致胆汁瘀积反流入血引起，表现为黄疸进行性加深，以直接(结合)胆红素升高为主。皮肤瘙痒，大便灰白，尿胆红素(+++～++++)，尿胆原(-)， ALP及 GGT升高明显，B超可发现结石、肿瘤等直接征象或者肝内、外胆管扩张等间接征象。②血液系统疾病：此类疾病的特点一般以间接(非结合)胆红素升高为主，而且有不同程度的贫血或血液系统改变，肝脾及淋巴结肿大。该患者肝、脾脏肿大也较明显，贫血也较严重，RBC 2.92×1012/L，HGB 54 g/L，是因为有其他原因还是因为脾功能亢进引起的贫血，需进一步检查。暂时还不能排除有血液系统疾病的可能。③药物、毒物、酒精等肝脏毒物导致的肝损害：患者无药物及毒物接触史，基本排除这种可能。患者姐姐为乙肝患者，其乙肝很可能是母婴传播或者父婴垂直传播，加之其长期饮酒，本次发病前饮酒较多，酒精与肝炎病毒共同参与肝脏的损害。肝大说明肝细胞损伤，肿胀，气球样变性；脾大支持其病程长。④合并其他肝炎病毒感染：有待于进一步化验排除。
, http://www.100md.com
主任医师 根据以上情况，可以诊断为慢加亚急性肝衰竭。
急性肝衰竭(暴发性肝衰竭)：病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，表现为嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等，肝性脑病在Ⅱ度以上，黄疸进行性加深，酶胆分离，肝浊音界进行性缩小，出血倾向，PTA<40%。血氨升高，急性肾衰竭。病程≤3周。
亚急性肝衰竭：以急性黄疸型肝炎起病，0.5～6个月出现极度乏力，消化道症状明显，胆红素每天>17.1 μmol/L或者大于正常值的10倍，肝性脑病在Ⅱ度以上，有明显出血倾向，凝血酶原时间显著延长及PTA<40%。晚期可有难治性并发症，脑水肿、消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，低血糖、低胆固醇、低胆碱酯酶。出现肝肾综合征，预后极差。病程在3周～数月之间。
慢性肝衰竭：临床表现同亚急性肝衰竭，但是有如下发病基础：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性HBV携带者；③无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(脾脏增厚等)及生化学改变者(如A/ G比值下降或倒置，丙种球蛋白增高)；④肝穿刺支持慢性肝炎。
, 百拇医药
慢性乙型肝炎或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型肝炎或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亚急性肝衰竭。
治疗上建议用糖皮质激素抑制病情，同时给予恩替卡韦迅速抑制病毒，加强营养支持治疗，适量补充氨基酸及能量，计算好并补足总热量，减少蛋白质的消耗。若排便正常可适当食用蛋白类食物，同时加用维生素K110～20 mg静滴，加用强力抗生素预防内毒素血症。可以考虑人工肝及肝移植治疗。
第二次查房
见习医师 经过半个月的治疗，患者病情稍有所好转，消化道症状仍较重，仍感觉乏力明显，动态观察化验结果：8月3日：TB 499.6 μmol/L， DB 249.6 μmol/L， IB 250 μmol/L， ALT 43.2 U/L， AST 83.2 U/L， ALP 39.5 U/L， GGT 16.2 U/L， CHE 4 016 U/L， TP 59.5 g/L， ALB 30.7 g/L，GLO 28.8 g/L， BS 3.91mmol/L。WBC 4.5×109/L， RBC 2.59×1012/L，HGB 59 g/L，PLT 235×109/L。, http://www.100md.com(邢文山)
患者，男，30岁。主因乏力、纳差、目黄、尿黄1个月，加重伴腹胀2天，于2008年7月30日入院。患者于1个月前因饮酒后出现乏力、纳差、目黄、尿黄，在当地医院检查发现，肝功能明显异常，乙肝表面抗原阳性，在临汾市某医院住院治25天，总胆红素持续升高，转氨酶进行性下降。2天前，患者自觉上述症状加重，同时出现腹胀。为求进一步诊治来我院。发病以来精神尚可，低热，体温37.5℃。无皮肤瘙痒，偶感恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，饮食及睡眠尚可。既往乙肝病史不详，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术外伤史，否认输血史及药物过敏史，否认毒物接触史及长期服药史。有饮酒史，家族中其姐姐为乙肝患者。
入院查体：体温 37.5℃,脉搏 90次/分，呼吸 20次/分，血压 100/60 mm Hg。发育正常，偏瘦，面色晦暗、发青无光，意识清楚，言语流利，查体合作。全身皮肤及巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。咽部未见充血，口周未见疱疹，心肺未见明显异常，腹部平坦，未见局部隆起，未见胃肠蠕动波及腹壁静脉曲张。触诊腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，Murphy’s征(-)。肝脏肋下3 cm可触及，质软如口唇。脾脏肋下5 cm可触及。液波震颤(-)，肝区叩击痛(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音4～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。双下肢未见浮肿。
, 百拇医药
实验室检查： TB 646.7μmol/L， DB 287.9 μmol/L， IB 358.8 μmol/L， ALT 74.3 U/L， AST 104.4 U/L， ALP 21.3 U/L， GGT 2.5 U/L， CHE 6697 U/L， TP 56.0 g/L， ALB 34.8 g/L，GLO 21.2 g/L，A/G 1.6，BS 5.73 mmol/L。PT 16.7(Sec)，APTT 101.1(Sec)，AFP 153.944 ng/ml。
HBVM：HBsAg(+)， 抗HBS(-)， HBeAg(-)， 抗HBe(-)， 抗HBC(+)， 抗HBC-I GM(-)， PHSAR(-)。HBV-DNA定量3.93×107拷贝/ml。
WBC 4.6×109/L， RBC 2.92×1012/L，HGB 54 g/L，PLT 270×109/L。
尿10项: GLU:IRAUE， BIL:3+ KET:NE GATIVE，SG 1.015， PRO 1+， pH 6.5， UBG 16 μmol/L， NIT:PUSITIVE， LEU:NE GATIVE。彩超:肝大、肝实质光点密集。脾大(5.6 cm)，少量腹水。门静脉管径1.4 cm。
, 百拇医药
第一次查房
见习医师 本病例特点：①男，30岁。②饮酒后出现出现乏力、纳差、目黄、尿黄。③在临汾市某医院住院治疗期间出现总胆红素持续升高，转氨酶进行性下降。出现胆酶分离。④其姐姐为乙肝患者，有家族史倾向。⑤肝病面容，皮肤、巩膜重度黄染，腹部触诊肝大、脾大。⑥总胆红素TB 646.7 μmol/L， ALT 74.3 U/L， ALB 34.8g/L， PT 16.7(Sec)，APTT 101.1(Sec)，AFP 153 944 ng/ml。
彩超：肝大、肝实质光点密集；脾大(5.6 cm)，少量腹水。门静脉管径1.4cm。根据以上特点目前考虑慢加亚急性肝衰竭；病毒性肝炎(乙型)，慢性。另外，患者肝脾大，从脾大，门静脉管径1.4 cm，支持慢性肝病的诊断，可推翻肝硬化诊断吗？因为早期肝硬化肝脏也可以增大，但是早期肝硬化肝脏功能应该处于代偿期，不会出现脾大、门静脉管径1.4 cm等改变。
, http://www.100md.com
主治医师 根据以上情况，可以诊断为慢加亚急性肝衰竭。
需要鉴别诊断的疾病主要有：①梗阻性黄疸：此类疾病包括胆管结石、胆管肿瘤、胰头部占位、原发性胆汁性肝硬化(PBC)等。此类疾病主要是由于肝内外胆道系统阻塞，导致胆汁瘀积反流入血引起，表现为黄疸进行性加深，以直接(结合)胆红素升高为主。皮肤瘙痒，大便灰白，尿胆红素(+++～++++)，尿胆原(-)， ALP及 GGT升高明显，B超可发现结石、肿瘤等直接征象或者肝内、外胆管扩张等间接征象。②血液系统疾病：此类疾病的特点一般以间接(非结合)胆红素升高为主，而且有不同程度的贫血或血液系统改变，肝脾及淋巴结肿大。该患者肝、脾脏肿大也较明显，贫血也较严重，RBC 2.92×1012/L，HGB 54 g/L，是因为有其他原因还是因为脾功能亢进引起的贫血，需进一步检查。暂时还不能排除有血液系统疾病的可能。③药物、毒物、酒精等肝脏毒物导致的肝损害：患者无药物及毒物接触史，基本排除这种可能。患者姐姐为乙肝患者，其乙肝很可能是母婴传播或者父婴垂直传播，加之其长期饮酒，本次发病前饮酒较多，酒精与肝炎病毒共同参与肝脏的损害。肝大说明肝细胞损伤，肿胀，气球样变性；脾大支持其病程长。④合并其他肝炎病毒感染：有待于进一步化验排除。
, http://www.100md.com
主任医师 根据以上情况，可以诊断为慢加亚急性肝衰竭。
急性肝衰竭(暴发性肝衰竭)：病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，表现为嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等，肝性脑病在Ⅱ度以上，黄疸进行性加深，酶胆分离，肝浊音界进行性缩小，出血倾向，PTA<40%。血氨升高，急性肾衰竭。病程≤3周。
亚急性肝衰竭：以急性黄疸型肝炎起病，0.5～6个月出现极度乏力，消化道症状明显，胆红素每天>17.1 μmol/L或者大于正常值的10倍，肝性脑病在Ⅱ度以上，有明显出血倾向，凝血酶原时间显著延长及PTA<40%。晚期可有难治性并发症，脑水肿、消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，低血糖、低胆固醇、低胆碱酯酶。出现肝肾综合征，预后极差。病程在3周～数月之间。
慢性肝衰竭：临床表现同亚急性肝衰竭，但是有如下发病基础：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性HBV携带者；③无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(脾脏增厚等)及生化学改变者(如A/ G比值下降或倒置，丙种球蛋白增高)；④肝穿刺支持慢性肝炎。
, 百拇医药
慢性乙型肝炎或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型肝炎或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型或其他肝炎病毒引起的急性或亚急性肝衰竭。
治疗上建议用糖皮质激素抑制病情，同时给予恩替卡韦迅速抑制病毒，加强营养支持治疗，适量补充氨基酸及能量，计算好并补足总热量，减少蛋白质的消耗。若排便正常可适当食用蛋白类食物，同时加用维生素K110～20 mg静滴，加用强力抗生素预防内毒素血症。可以考虑人工肝及肝移植治疗。
第二次查房
见习医师 经过半个月的治疗，患者病情稍有所好转，消化道症状仍较重，仍感觉乏力明显，动态观察化验结果：8月3日：TB 499.6 μmol/L， DB 249.6 μmol/L， IB 250 μmol/L， ALT 43.2 U/L， AST 83.2 U/L， ALP 39.5 U/L， GGT 16.2 U/L， CHE 4 016 U/L， TP 59.5 g/L， ALB 30.7 g/L，GLO 28.8 g/L， BS 3.91mmol/L。WBC 4.5×109/L， RBC 2.59×1012/L，HGB 59 g/L，PLT 235×109/L。, http://www.100md.com(邢文山)