第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    简要病史 患者，男，40岁。迎宾会餐后突发左上腹部剧痛，并向腰背部放射5小时，急诊就诊。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：有无饱餐、进食油腻食物、饮酒、服用药物、情绪因素。

    (2)腹痛性质、持续的时间，放射痛特点，与进食和体位的关系，加重及缓解因素。

    (3)伴随症状：有无反酸、烧心、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、咳嗽、胸闷、胸痛。

    (4)饮食、大小便情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、尿淀粉酶检查，心电图、腹部B超等。

    (2)治疗情况，效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。有无手术史。有无饮酒史，饮酒年限及饮酒量。

    2.与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、肾结石、心血管病病史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性胰腺炎)

    病例分析

    病历摘要 患者，男，8岁。外伤后左肘部疼痛，活动受限2小时。

    患者2小时前上树玩耍，不慎跌下，当时肘关节处于半屈位，手掌着地受伤，伤后左肘部疼痛、肿胀，活动受限。来院急诊。受伤后无意识障碍，无腹痛，无呼吸困难，未排大小便。

    既往史：身体健康。

    查体：T 36.9℃ ......