奚凤霖胸痹病中医治验(1)
胸痹病常常累及胃(包括脾)，二者有时单独出现，或合并发作，如并见心中痞，胁下逆抢心，诸逆，心悬痛，心痛彻背，背痛彻心，脉关上小紧等，此可谓心胃同病矣。
胸痛病常兼见胃肠道症状，中医学认为是由胸阳衰弱所致，胸阳衰弱，同样也可引起脾胃气的不足。而脾失运化，不能化生精微，以致内生痰浊，瘀阻血脉；且营卫不足，宗气亦无由生成，乃致宗气不足；宗气不足则使胸中阳气势微，不能贯注心脉，影响心脉之血液循环，进而血脉凝滞不通。脉不通则心虚，心虚则胸中冷，胸中冷则膈气虚，膈气虚则胃阳微，胃阳微致脾胃虚弱无能。一则痰饮湿瘀滋生，一则宗气不行，血脉凝滞，胸痹病成矣。在阳虚到一定程度时，又可从阴热化，或素体阴分不足，均可表现为阴虚证候。阴虚则又可产生心肝之阳亢盛，脾胃受侮，从而煎灼精血、津液，即成瘀浊阻滞，血脉受病而成为发病之另一因素。
发胸痹并有心胃同病者，其舌象有较重要的临床价值。常见舌质在阳虚证中多淡胖，胖嫩，舌边齿痕，淡紫，紫暗等；阴虚证中多舌体瘦瘪，舌质红或深红，红绛、紫绛、津少、液涸；血虚证中更见舌淡无华。部分还有瘀斑，或舌下瘀筋粗绽紫黑等。舌苔属气滞者多薄苔；寒饮湿聚，苔多白腻，白滑，厚浊；灰黑而润，质淡而胖，更为阳虚寒痹之证；若舌黄焦干，舌质暗红，是为痰热瘀阻，阴津耗伤之象。总之，舌苔由白而黄，由黄而焦而黑为病进，反之则为好转。随着病情之转归，舌质、舌苔的变化，必随时审察之。
, 百拇医药
脉象在诊疗中，亦有重要意义，如脉率之迟数，脉律之不整，脉象之洪细、软硬不均等，均为失去正常胃气的病态脉象。阳虚寒凝，脉多见迟，或沉迟，或小紧等；阴虚内热，脉多见数脉、疾脉，但数有虚实之辨，虚者即所谓“愈数则愈虚也”；气滞多濡脉；痰浊多弦脉、滑脉；血瘀多涩脉；阴寒痼冷可见沉伏；虚寒欲脱多沉微；以及气血衰弱，循环失常的促、结、代脉或参差不调等。总之，还须结合症状、舌象，全面综合分析，则诊断更为可靠。
祛瘀行气，必须兼施
症见心胃疼痛，或引臂内痛，痛甚则如绞如刺，痛处不移，寒温不解，胸闷，短气，或窒塞胀满。舌质淡紫，或瘀斑，苔少，舌下瘀筋粗紫，脉象细涩，宗气不行，血脉瘀滞，胸中阳气痹阻，心胃失于通降。治以活血化瘀，理气止痛，用失笑散合香苏散主之。若胸中血瘀，阻碍气机，而并见心悸、失眠、急躁善怒、胸不任物等，治以活血祛瘀，疏肝行气，用血府逐瘀汤主之。若遇寒痛甚，则予建中；祛瘀，止痛，用手拈散主之(草蔻仁、五灵脂、延胡索、没药)。若血瘀日久，可致气虚，气虚不已，久必血瘀。故久痛不愈，或反复频作，肢体软弱，苔白，脉缓，治当补气生阳，活血通络，用补阳还五汤主治。方中黄芪，生用重用，力专性走，补气生阳，使气旺血行，祛瘀不伤正。配合祛瘀通络诸药，小量轻用，旨在气充血行，瘀祛络通。
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例1 患者，男，63岁。高血压病史10多年，3年前曾患脑血管意外，以后左肢经常麻木，1983年因头晕，心悸，短气，胸闷，查心电图示左室劳损，冠状动脉供血不足。血胆固醇5.5 mmol/L(213 mg/dl)，甘油三酯2.6 mmol/L(226 mg/dl)，眼底动脉硬化。至1983年8月突然发生3次胸痛，痛势较剧，含硝酸甘油片始得缓解。以后1个月中频发，发时头晕，胸脘痞闷，气短似喘，手足发麻，血压偏高。确诊为高血压病、高脂血症、冠心病、心绞痛。近来几乎每日发作，多则发2～3次/日，发时伴有胸闷、气憋，胃脘牵引作痛，痛处拒按，时欲嗳气，甚则呕恶，手足发麻。舌胖紫暗，苔薄，舌下瘀筋粗紫，口唇略绀，脉象弦滑，左脉涩，精神萎靡，气怯短气，体形矮胖。中医辨证为阳虚气衰，宗气不足，痰浊瘀阻，血脉痹阻心胃，不通则痛。治以益气宽中，祛瘀通络。处方：生黄芪60g，当归10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，地龙10g，乳没各5g，延胡索15g，公丁香5g。10剂。
复诊：心胃疼痛明显减轻，胸膈憋闷好转，原方去公丁香，加丁香烂饭丸30g(包煎)。续服10剂后，心胃痛缓解，诸症若失。继予制小其剂，调治半月而获缓解。退休后承担家务劳动，一直平稳，血脂复查正常，心电图示心肌劳损，血压稳定。
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寒饮犯胃，通阳逐饮，痹结乃消
症见胃脘痞塞，气往上逆，牵引心窝部作痛，甚则胸满，呕恶，苔白滑腻，脉象沉紧等。治以通阳化饮，开结下气，用桂枝生姜枳实汤主之。若因胸痹，气结在胸，胁下逆抢心，宜通阳开结，泄满降逆，用枳实薤白桂枝汤主之。前者以心下痞和心悬痛为主，故以桂枝、生姜通阳散寒，温化水饮，以平冲降逆，枳实开结下气，以消痞满；后者病情，不但由胸膺向下扩散到胃脘两胁之间，而且胁下之气，又逆而冲上，则须重用枳实消痞除满，厚朴宽胸下气，桂枝、薤白通阳宣痹，瓜蒌开胸中痰结。由此可知，前者较轻，后者为重。若脘痛嘈杂，痞闷不舒，呃逆气冷，可合良附丸，或加吴萸、荜茇、半夏、陈皮等，以加强散寒化饮，温中消痞之力。
例2 患者，男，58岁。胸闷，咳喘多痰已10余年。近3年来戒烟后明显减轻，冬时易发。半年来胸部时发闷窒作痛，连及两胁，甚则牵引背部，胃脘痞胀，欲作嗳气，心泛欲呕，多涎，舌质淡胖，苔白腻浊，脉沉紧而滑。肺部透视、胃部钡餐摄片，均未见异常，心电图提示T波改变。诊断：冠心病、心绞痛。此由胸阳痹阻，胃阳不足，阴寒饮邪弥漫胸膈，胃脘气机郁滞使然。诊为胸痹，心胃同病。治以通阳逐饮，温中开痹。处方：枳实15g，薤白30g，桂枝15g，瓜蒌实15g，厚朴5g，生姜5g，半夏10g，茯苓15g，开心果15g。
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复诊：药进5剂，胸背胁痛约减其半，逆气、胸闷、脘痞稍有减轻。原方续进5剂，惟瓜蒌实加量为30g/剂。
三诊：症状基本消失，本方制小其剂，用其半量，再服10剂。诸症平复。今已1年，未见痛闷。心电图复查大致正常。
气滞胸胃，顺气宽中，以开郁结
症见胸膈满闷，胸痞脘痛，嗳气太息，短气，怔忡心悸，情志不舒时发作加甚，苔薄白，脉濡不扬等。心气郁滞，胸阳不展，宗气不行，气滞胸脘，郁而不达。治以顺气散郁，开痹宽中。用《绀珠经》之正气天香散(方用乌药、陈皮、香附、苏叶、干姜)主之。若气滞郁久，冷积成聚，并有脘腹疼痛，郁气上冲心胸之间，则宜顺气开郁，温中化积。用《苏沈良方》之丁香烂饭丸(丁香、木香、香附、三棱、莪术、甘松、砂仁、陈皮、甘草、益智仁)主之。若兼寒郁，而气逆痞满，甚则作呕作恶，可加草蔻仁、厚朴、吴萸、生姜；若兼血瘀，胸脘刺痛，可加丹参饮以活血调气；舌质紫暗者，可加活络效灵丹以化瘀止痛；便秘胀痛者，合木香槟榔丸以行气导滞。
例3 患者，女，54岁。患者经绝2年多，常因情志怫郁而发胸膈满闷，心胃作痛，嘈杂酢心，短气，心悸，长叹息为快，痛甚时胸脘部有疙瘩攻起，随着痛解而消失。近月来频发，呻吟床笫，不欲纳食，舌质紫黯苔薄，脉濡郁不扬，心电图示室性早搏，其他检测均正常范围。拟诊心脏神经官能症。中医病机为经绝后气血紊乱，冲任不和，加之情志不畅，气郁胸胃，宗气不行，诊为胸痹，心胃同病。治以顺气散郁，宽中活血。处方：公丁香5g，广木香5g，制香附15g，三棱、莪术各10g，甘松10g，砂仁3g，丹参15g，郁金10g，苏噜子15g，制金柑2枚(早晚各1枚，研细服)。5剂。
复诊：药后胸胃满闷，疼痛减轻，恐惧、忧郁心理经反复开导，亦渐感畅朗。前方有效，毋庸更张，嘱其再服5剂。, http://www.100md.com(本刊编辑部整理)
胸痛病常兼见胃肠道症状，中医学认为是由胸阳衰弱所致，胸阳衰弱，同样也可引起脾胃气的不足。而脾失运化，不能化生精微，以致内生痰浊，瘀阻血脉；且营卫不足，宗气亦无由生成，乃致宗气不足；宗气不足则使胸中阳气势微，不能贯注心脉，影响心脉之血液循环，进而血脉凝滞不通。脉不通则心虚，心虚则胸中冷，胸中冷则膈气虚，膈气虚则胃阳微，胃阳微致脾胃虚弱无能。一则痰饮湿瘀滋生，一则宗气不行，血脉凝滞，胸痹病成矣。在阳虚到一定程度时，又可从阴热化，或素体阴分不足，均可表现为阴虚证候。阴虚则又可产生心肝之阳亢盛，脾胃受侮，从而煎灼精血、津液，即成瘀浊阻滞，血脉受病而成为发病之另一因素。
发胸痹并有心胃同病者，其舌象有较重要的临床价值。常见舌质在阳虚证中多淡胖，胖嫩，舌边齿痕，淡紫，紫暗等；阴虚证中多舌体瘦瘪，舌质红或深红，红绛、紫绛、津少、液涸；血虚证中更见舌淡无华。部分还有瘀斑，或舌下瘀筋粗绽紫黑等。舌苔属气滞者多薄苔；寒饮湿聚，苔多白腻，白滑，厚浊；灰黑而润，质淡而胖，更为阳虚寒痹之证；若舌黄焦干，舌质暗红，是为痰热瘀阻，阴津耗伤之象。总之，舌苔由白而黄，由黄而焦而黑为病进，反之则为好转。随着病情之转归，舌质、舌苔的变化，必随时审察之。
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脉象在诊疗中，亦有重要意义，如脉率之迟数，脉律之不整，脉象之洪细、软硬不均等，均为失去正常胃气的病态脉象。阳虚寒凝，脉多见迟，或沉迟，或小紧等；阴虚内热，脉多见数脉、疾脉，但数有虚实之辨，虚者即所谓“愈数则愈虚也”；气滞多濡脉；痰浊多弦脉、滑脉；血瘀多涩脉；阴寒痼冷可见沉伏；虚寒欲脱多沉微；以及气血衰弱，循环失常的促、结、代脉或参差不调等。总之，还须结合症状、舌象，全面综合分析，则诊断更为可靠。
祛瘀行气，必须兼施
症见心胃疼痛，或引臂内痛，痛甚则如绞如刺，痛处不移，寒温不解，胸闷，短气，或窒塞胀满。舌质淡紫，或瘀斑，苔少，舌下瘀筋粗紫，脉象细涩，宗气不行，血脉瘀滞，胸中阳气痹阻，心胃失于通降。治以活血化瘀，理气止痛，用失笑散合香苏散主之。若胸中血瘀，阻碍气机，而并见心悸、失眠、急躁善怒、胸不任物等，治以活血祛瘀，疏肝行气，用血府逐瘀汤主之。若遇寒痛甚，则予建中；祛瘀，止痛，用手拈散主之(草蔻仁、五灵脂、延胡索、没药)。若血瘀日久，可致气虚，气虚不已，久必血瘀。故久痛不愈，或反复频作，肢体软弱，苔白，脉缓，治当补气生阳，活血通络，用补阳还五汤主治。方中黄芪，生用重用，力专性走，补气生阳，使气旺血行，祛瘀不伤正。配合祛瘀通络诸药，小量轻用，旨在气充血行，瘀祛络通。
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例1 患者，男，63岁。高血压病史10多年，3年前曾患脑血管意外，以后左肢经常麻木，1983年因头晕，心悸，短气，胸闷，查心电图示左室劳损，冠状动脉供血不足。血胆固醇5.5 mmol/L(213 mg/dl)，甘油三酯2.6 mmol/L(226 mg/dl)，眼底动脉硬化。至1983年8月突然发生3次胸痛，痛势较剧，含硝酸甘油片始得缓解。以后1个月中频发，发时头晕，胸脘痞闷，气短似喘，手足发麻，血压偏高。确诊为高血压病、高脂血症、冠心病、心绞痛。近来几乎每日发作，多则发2～3次/日，发时伴有胸闷、气憋，胃脘牵引作痛，痛处拒按，时欲嗳气，甚则呕恶，手足发麻。舌胖紫暗，苔薄，舌下瘀筋粗紫，口唇略绀，脉象弦滑，左脉涩，精神萎靡，气怯短气，体形矮胖。中医辨证为阳虚气衰，宗气不足，痰浊瘀阻，血脉痹阻心胃，不通则痛。治以益气宽中，祛瘀通络。处方：生黄芪60g，当归10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，地龙10g，乳没各5g，延胡索15g，公丁香5g。10剂。
复诊：心胃疼痛明显减轻，胸膈憋闷好转，原方去公丁香，加丁香烂饭丸30g(包煎)。续服10剂后，心胃痛缓解，诸症若失。继予制小其剂，调治半月而获缓解。退休后承担家务劳动，一直平稳，血脂复查正常，心电图示心肌劳损，血压稳定。
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寒饮犯胃，通阳逐饮，痹结乃消
症见胃脘痞塞，气往上逆，牵引心窝部作痛，甚则胸满，呕恶，苔白滑腻，脉象沉紧等。治以通阳化饮，开结下气，用桂枝生姜枳实汤主之。若因胸痹，气结在胸，胁下逆抢心，宜通阳开结，泄满降逆，用枳实薤白桂枝汤主之。前者以心下痞和心悬痛为主，故以桂枝、生姜通阳散寒，温化水饮，以平冲降逆，枳实开结下气，以消痞满；后者病情，不但由胸膺向下扩散到胃脘两胁之间，而且胁下之气，又逆而冲上，则须重用枳实消痞除满，厚朴宽胸下气，桂枝、薤白通阳宣痹，瓜蒌开胸中痰结。由此可知，前者较轻，后者为重。若脘痛嘈杂，痞闷不舒，呃逆气冷，可合良附丸，或加吴萸、荜茇、半夏、陈皮等，以加强散寒化饮，温中消痞之力。
例2 患者，男，58岁。胸闷，咳喘多痰已10余年。近3年来戒烟后明显减轻，冬时易发。半年来胸部时发闷窒作痛，连及两胁，甚则牵引背部，胃脘痞胀，欲作嗳气，心泛欲呕，多涎，舌质淡胖，苔白腻浊，脉沉紧而滑。肺部透视、胃部钡餐摄片，均未见异常，心电图提示T波改变。诊断：冠心病、心绞痛。此由胸阳痹阻，胃阳不足，阴寒饮邪弥漫胸膈，胃脘气机郁滞使然。诊为胸痹，心胃同病。治以通阳逐饮，温中开痹。处方：枳实15g，薤白30g，桂枝15g，瓜蒌实15g，厚朴5g，生姜5g，半夏10g，茯苓15g，开心果15g。
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复诊：药进5剂，胸背胁痛约减其半，逆气、胸闷、脘痞稍有减轻。原方续进5剂，惟瓜蒌实加量为30g/剂。
三诊：症状基本消失，本方制小其剂，用其半量，再服10剂。诸症平复。今已1年，未见痛闷。心电图复查大致正常。
气滞胸胃，顺气宽中，以开郁结
症见胸膈满闷，胸痞脘痛，嗳气太息，短气，怔忡心悸，情志不舒时发作加甚，苔薄白，脉濡不扬等。心气郁滞，胸阳不展，宗气不行，气滞胸脘，郁而不达。治以顺气散郁，开痹宽中。用《绀珠经》之正气天香散(方用乌药、陈皮、香附、苏叶、干姜)主之。若气滞郁久，冷积成聚，并有脘腹疼痛，郁气上冲心胸之间，则宜顺气开郁，温中化积。用《苏沈良方》之丁香烂饭丸(丁香、木香、香附、三棱、莪术、甘松、砂仁、陈皮、甘草、益智仁)主之。若兼寒郁，而气逆痞满，甚则作呕作恶，可加草蔻仁、厚朴、吴萸、生姜；若兼血瘀，胸脘刺痛，可加丹参饮以活血调气；舌质紫暗者，可加活络效灵丹以化瘀止痛；便秘胀痛者，合木香槟榔丸以行气导滞。
例3 患者，女，54岁。患者经绝2年多，常因情志怫郁而发胸膈满闷，心胃作痛，嘈杂酢心，短气，心悸，长叹息为快，痛甚时胸脘部有疙瘩攻起，随着痛解而消失。近月来频发，呻吟床笫，不欲纳食，舌质紫黯苔薄，脉濡郁不扬，心电图示室性早搏，其他检测均正常范围。拟诊心脏神经官能症。中医病机为经绝后气血紊乱，冲任不和，加之情志不畅，气郁胸胃，宗气不行，诊为胸痹，心胃同病。治以顺气散郁，宽中活血。处方：公丁香5g，广木香5g，制香附15g，三棱、莪术各10g，甘松10g，砂仁3g，丹参15g，郁金10g，苏噜子15g，制金柑2枚(早晚各1枚，研细服)。5剂。
复诊：药后胸胃满闷，疼痛减轻，恐惧、忧郁心理经反复开导，亦渐感畅朗。前方有效，毋庸更张，嘱其再服5剂。, http://www.100md.com(本刊编辑部整理)