老年肺炎的概况及合理用药
肺炎是老年人的常见疾病，占老年感染性疾病的54%。近年来，老年肺炎的发病率有上升趋势，病死率较高，居老年病死亡率的第4位。由于老年人肺炎起病隐匿，临床症状不典型，合并慢性基础疾病多，缺乏肺部症状甚至无呼吸道症状，故多数病例易误诊为其他疾病。此外，因老年人机体抵抗力下降，重要脏器功能逐渐衰退，对药物的吸收、代谢、分布、作用与青壮年不同。现将老年肺炎的诊断及抗生素治疗介绍如下。
老年肺炎的分类
社区获得性肺炎(CAP) 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎，其主要特征为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。CAP的发病率随着年龄的增长逐渐增高，>60岁已有81.2%的患者患有此病。2006年美国该病的死亡率为2.6%，CAP已成为老年患者死亡的主要原因。
医院获得性肺炎(HAP) 医院获得性肺炎亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时在医院 (包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。2005年美国胸科学会公布的关于医院获得性肺炎治疗指南对HAP重新做出了明确的界定，即包括HAP、健康护理相关性肺炎(HCAP)和呼吸机相关肺炎(VAP)。HAP是常见的医院内获得性感染之一，居医院内获得性感染的第2位。在美国，HAP是仅次于尿路感染的第2位最常见的医院感染，同时也是病死率最高的医院感染。
老年肺炎的病原学
CAP老年患者的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是老年CAP最常见的致病菌(占50%～70%)；而革兰阴性杆菌(如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌等)和金黄色葡萄球菌在老年CAP中所占比例较少，但比青年人多见。也有学者认为，目前老年CAP感染已改变为革兰阴性杆菌感染为主，肺炎链球菌已不再是老年CAP的主要致病菌。另外，近些年来非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、病毒、卡氏肺孢菌等引起的CAP逐年增加，引起了人们的重视。对非典型病原体在老年CAP中的地位，各种报道说法不一。一般认为，肺炎支原体和肺炎衣原体在老年人和年轻人之间没有明显区别，但嗜肺军团菌更易发生于老年人和免疫力低下者，且多为重症CAP，病死率较高。结合我院情况，我们研究认为，老年CAP中典型的肺炎链球菌感染已较少见，目前应以革兰阴性杆菌感染为主。
HAP老年患者的常见病原体为铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、大肠埃希杆菌、流感杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等。其主要病原菌的特点如下：①铜绿假单胞菌：常见于气管插管或气管切开后的患者，以及长期应用抗生素、皮质激素和营养不良者。②金黄色葡萄球菌：见于糖尿病、外伤、昏迷、肾功能衰竭、近期流感、已使用过多种抗生素(多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染)。③流感杆菌：多见于早发的HAP和未使用过抗生素治疗的患者。④厌氧菌：见于大量误吸及近期做过胸腹部手术的患者。⑤军团菌：见于应用大量糖皮质激素、化疗药物，但未应用过抗生素治疗的患者。老年HAP多以革兰阴性杆菌感染为主，本院主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟杆菌、大肠埃希菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主。
老年肺炎的特点
老年肺炎是老年人的常见病、多发病，随年龄增长发病率逐渐上升，是导致老年患者较高死亡率的重要原因。老年人因体弱多病，免疫功能和脏器功能下降，容易发生肺部感染，各方面与青壮年有着明显的不同。其主要特点如下：①多为感染性：以细菌感染为主，多为混合性细菌感染，可合并非典型病原体感染。②多无发热、咳嗽、咳痰等典型肺炎症状。③最初表现可为呼吸困难，或有恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状，也可无症状。④体征：可出现紫绀，胸部可闻及湿啰音。⑤血液检查：血常规示白细胞总数可升高或者不高，动脉血气分析示氧分压降低。⑥易发生水电解质及酸碱平衡紊乱，并发慢性病者，死亡率较高。⑦多合并基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、呼吸系统退行性改变等，患者多机体抵抗力下降，且反复住院，长期应用抗生素使得菌群失调。
老年肺炎的合理用药
抗生素的合理选择 老年肺炎以感染为主，病情多较重，早期、足量、合适地选择抗生素治疗，对病情的预后有着重要的作用。老年人多有反复肺部感染的特点，对反复感染的患者应询问最近一次抗生素的使用情况及疗效。选用抗生素时，还应注意老年患者的基础疾病，如氨基糖苷类抗生素和大部分头孢菌素是从肾脏排泄，故肾功能减退的患者应慎用；头孢哌酮、大环内酯类抗生素等从肝脏清除，有肝功能损害的患者应慎用；合并心力衰竭的患者，应控制输液量；合并基础疾病的患者，多有长期用药史，选择抗生素时应注意对基础疾病的影响，以及与其他药物的相互作用。
因此，对于老年肺炎患者，如果能确定病原体，则针对性治疗；如果不能确定病原体，则尽量选择抗菌谱广、耐药少、作用快、毒性小、排泄快的抗生素，治疗时充分考虑致病菌的种类和血药浓度与不良反应。
抗生素的合理应用 老年患者用药后血药浓度较青壮年高，半衰期也较长，容易发生不良反应，因此，用药剂量要小，一般为成人用药的50%～70%。
在经验性用药的同时，应及早作痰培养确定病原体，然后根据致病菌与药物敏感性调整用药。
再者，要联合用药，用药时间应长，防止复发。治疗中要严密观察不良反应，老年患者易发生菌群失调，二重感染，应及时防治。
社区获得性肺炎的抗生素治疗方案
CAP的初始抗生素治疗为经验性治疗，最初选择的抗菌药物是否恰当对患者的预后会产生很大影响。如何在保证疗效的同时避免抗生素的滥用一直是备受关注的问题。国外的CAP诊治指南大多倾向于针对不同患者人群推荐不同的初始抗菌药物治疗方案。目前，我国对CAP的诊治情况也是如此。近些年来，在老年、有基础疾病、患者预后队列研究较高评分的CAP患者中，革兰阴性肠道杆菌的感染比例明显升高。因此，我国在2006年版的CAP治疗指南中借鉴了美国胸科学会的患者分组方法，并根据我国调查的CAP常见致病菌的耐药特点对各组患者的治疗方案进行了适当调整。其中对老年人或有基础疾病CAP患者的初始经验性抗感染治疗的建议为：①第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联用大环内酯类；②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用大环内酯类；③呼吸喹诺酮类。另外，指南中还对特定状态下CAP患者易感染的病原体以及增加某些特定细菌感染风险的危险因素进行了细致说明，对提高老年CAP的针对性治疗十分有益。当然，以上是指南上所推荐的治疗方案，但具体某个地区或医院，致病菌所占比例可能有所不同。就我院而言，老年CAP患者多合并基础疾病，并曾反复治疗，我们常用的治疗方案为β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦)单用或联用呼吸喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星)，第三代头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂(如头孢哌酮/舒巴坦)单用或联用呼吸喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星)，单用第四代呼吸喹诺酮类(如莫西沙星)。
医院获得性肺炎的抗生素治疗方案
HAP与CAP略有不同，其发病机制复杂、病原谱广、耐药菌多、病原学诊断困难，抗菌治疗效果多不尽人意。2005年，美国胸科学会与感染病学会联合发布了《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》。新指南重点集中在HAP的流行病与病原学，尤其是多重耐药病原菌及其感染的危险因素；其强调对HAP应该早期、足量、适当经验性给予抗生素治疗，并根据细菌培养及患者的临床效果及时调整用药，以防止耐药性的出现。新指南提出，初始经验治疗的决定因素是患者是否存在多重耐药病原菌感染的危险因素。对于无多重耐药病原菌感染的危险因素，早发的医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎推荐抗生素为头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、氨苄西林/舒巴坦、厄他培南等；对于有多重耐药病原菌感染的危险因素，晚发的不同严重程度的医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎推荐抗生素为有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素(或碳青霉烯类)，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联用有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类，或氨基糖苷类；如有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌危险因素的，应联合万古霉素或者利奈唑胺；如有军团菌，应在联合方案中包含大环内酯类或氟喹诺酮类。就我们医院而言，老年HAP患者多有气管插管、机械通气、误吸等危险因素，病原菌较多的为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟杆菌、肺炎克雷伯杆菌等，因此，我们常用的治疗方案为有抗铜绿假单胞菌活性的青霉素、头孢菌素(或碳青霉烯类)联合喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星)；如有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的，联合利奈唑胺。
总结
肺炎是危害老年人身体健康的一大杀手。由于老年患者体质的逐渐降低，机体对疾病的反应较差，临床症状多不明显，需要引起临床医生的足够重视。对老年肺炎的治疗，一方面要选择合适的抗菌药物，另一方面要注意营养支持等辅助治疗，更要加强对老年患者的心理治疗。这样才能提高老年肺炎患者治疗的成功率，提高生存质量。, 百拇医药(吴开松 秦 毅)
老年肺炎的分类
社区获得性肺炎(CAP) 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎，其主要特征为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。CAP的发病率随着年龄的增长逐渐增高，>60岁已有81.2%的患者患有此病。2006年美国该病的死亡率为2.6%，CAP已成为老年患者死亡的主要原因。
医院获得性肺炎(HAP) 医院获得性肺炎亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时在医院 (包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。2005年美国胸科学会公布的关于医院获得性肺炎治疗指南对HAP重新做出了明确的界定，即包括HAP、健康护理相关性肺炎(HCAP)和呼吸机相关肺炎(VAP)。HAP是常见的医院内获得性感染之一，居医院内获得性感染的第2位。在美国，HAP是仅次于尿路感染的第2位最常见的医院感染，同时也是病死率最高的医院感染。
老年肺炎的病原学
CAP老年患者的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是老年CAP最常见的致病菌(占50%～70%)；而革兰阴性杆菌(如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌等)和金黄色葡萄球菌在老年CAP中所占比例较少，但比青年人多见。也有学者认为，目前老年CAP感染已改变为革兰阴性杆菌感染为主，肺炎链球菌已不再是老年CAP的主要致病菌。另外，近些年来非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、病毒、卡氏肺孢菌等引起的CAP逐年增加，引起了人们的重视。对非典型病原体在老年CAP中的地位，各种报道说法不一。一般认为，肺炎支原体和肺炎衣原体在老年人和年轻人之间没有明显区别，但嗜肺军团菌更易发生于老年人和免疫力低下者，且多为重症CAP，病死率较高。结合我院情况，我们研究认为，老年CAP中典型的肺炎链球菌感染已较少见，目前应以革兰阴性杆菌感染为主。
HAP老年患者的常见病原体为铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、大肠埃希杆菌、流感杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等。其主要病原菌的特点如下：①铜绿假单胞菌：常见于气管插管或气管切开后的患者，以及长期应用抗生素、皮质激素和营养不良者。②金黄色葡萄球菌：见于糖尿病、外伤、昏迷、肾功能衰竭、近期流感、已使用过多种抗生素(多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染)。③流感杆菌：多见于早发的HAP和未使用过抗生素治疗的患者。④厌氧菌：见于大量误吸及近期做过胸腹部手术的患者。⑤军团菌：见于应用大量糖皮质激素、化疗药物，但未应用过抗生素治疗的患者。老年HAP多以革兰阴性杆菌感染为主，本院主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟杆菌、大肠埃希菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主。
老年肺炎的特点
老年肺炎是老年人的常见病、多发病，随年龄增长发病率逐渐上升，是导致老年患者较高死亡率的重要原因。老年人因体弱多病，免疫功能和脏器功能下降，容易发生肺部感染，各方面与青壮年有着明显的不同。其主要特点如下：①多为感染性：以细菌感染为主，多为混合性细菌感染，可合并非典型病原体感染。②多无发热、咳嗽、咳痰等典型肺炎症状。③最初表现可为呼吸困难，或有恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状，也可无症状。④体征：可出现紫绀，胸部可闻及湿啰音。⑤血液检查：血常规示白细胞总数可升高或者不高，动脉血气分析示氧分压降低。⑥易发生水电解质及酸碱平衡紊乱，并发慢性病者，死亡率较高。⑦多合并基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、呼吸系统退行性改变等，患者多机体抵抗力下降，且反复住院，长期应用抗生素使得菌群失调。
老年肺炎的合理用药
抗生素的合理选择 老年肺炎以感染为主，病情多较重，早期、足量、合适地选择抗生素治疗，对病情的预后有着重要的作用。老年人多有反复肺部感染的特点，对反复感染的患者应询问最近一次抗生素的使用情况及疗效。选用抗生素时，还应注意老年患者的基础疾病，如氨基糖苷类抗生素和大部分头孢菌素是从肾脏排泄，故肾功能减退的患者应慎用；头孢哌酮、大环内酯类抗生素等从肝脏清除，有肝功能损害的患者应慎用；合并心力衰竭的患者，应控制输液量；合并基础疾病的患者，多有长期用药史，选择抗生素时应注意对基础疾病的影响，以及与其他药物的相互作用。
因此，对于老年肺炎患者，如果能确定病原体，则针对性治疗；如果不能确定病原体，则尽量选择抗菌谱广、耐药少、作用快、毒性小、排泄快的抗生素，治疗时充分考虑致病菌的种类和血药浓度与不良反应。
抗生素的合理应用 老年患者用药后血药浓度较青壮年高，半衰期也较长，容易发生不良反应，因此，用药剂量要小，一般为成人用药的50%～70%。
在经验性用药的同时，应及早作痰培养确定病原体，然后根据致病菌与药物敏感性调整用药。
再者，要联合用药，用药时间应长，防止复发。治疗中要严密观察不良反应，老年患者易发生菌群失调，二重感染，应及时防治。
社区获得性肺炎的抗生素治疗方案
CAP的初始抗生素治疗为经验性治疗，最初选择的抗菌药物是否恰当对患者的预后会产生很大影响。如何在保证疗效的同时避免抗生素的滥用一直是备受关注的问题。国外的CAP诊治指南大多倾向于针对不同患者人群推荐不同的初始抗菌药物治疗方案。目前，我国对CAP的诊治情况也是如此。近些年来，在老年、有基础疾病、患者预后队列研究较高评分的CAP患者中，革兰阴性肠道杆菌的感染比例明显升高。因此，我国在2006年版的CAP治疗指南中借鉴了美国胸科学会的患者分组方法，并根据我国调查的CAP常见致病菌的耐药特点对各组患者的治疗方案进行了适当调整。其中对老年人或有基础疾病CAP患者的初始经验性抗感染治疗的建议为：①第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联用大环内酯类；②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用大环内酯类；③呼吸喹诺酮类。另外，指南中还对特定状态下CAP患者易感染的病原体以及增加某些特定细菌感染风险的危险因素进行了细致说明，对提高老年CAP的针对性治疗十分有益。当然，以上是指南上所推荐的治疗方案，但具体某个地区或医院，致病菌所占比例可能有所不同。就我院而言，老年CAP患者多合并基础疾病，并曾反复治疗，我们常用的治疗方案为β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦)单用或联用呼吸喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星)，第三代头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂(如头孢哌酮/舒巴坦)单用或联用呼吸喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星)，单用第四代呼吸喹诺酮类(如莫西沙星)。
医院获得性肺炎的抗生素治疗方案
HAP与CAP略有不同，其发病机制复杂、病原谱广、耐药菌多、病原学诊断困难，抗菌治疗效果多不尽人意。2005年，美国胸科学会与感染病学会联合发布了《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》。新指南重点集中在HAP的流行病与病原学，尤其是多重耐药病原菌及其感染的危险因素；其强调对HAP应该早期、足量、适当经验性给予抗生素治疗，并根据细菌培养及患者的临床效果及时调整用药，以防止耐药性的出现。新指南提出，初始经验治疗的决定因素是患者是否存在多重耐药病原菌感染的危险因素。对于无多重耐药病原菌感染的危险因素，早发的医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎推荐抗生素为头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、氨苄西林/舒巴坦、厄他培南等；对于有多重耐药病原菌感染的危险因素，晚发的不同严重程度的医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎推荐抗生素为有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素(或碳青霉烯类)，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联用有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类，或氨基糖苷类；如有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌危险因素的，应联合万古霉素或者利奈唑胺；如有军团菌，应在联合方案中包含大环内酯类或氟喹诺酮类。就我们医院而言，老年HAP患者多有气管插管、机械通气、误吸等危险因素，病原菌较多的为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟杆菌、肺炎克雷伯杆菌等，因此，我们常用的治疗方案为有抗铜绿假单胞菌活性的青霉素、头孢菌素(或碳青霉烯类)联合喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星)；如有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的，联合利奈唑胺。
总结
肺炎是危害老年人身体健康的一大杀手。由于老年患者体质的逐渐降低，机体对疾病的反应较差，临床症状多不明显，需要引起临床医生的足够重视。对老年肺炎的治疗，一方面要选择合适的抗菌药物，另一方面要注意营养支持等辅助治疗，更要加强对老年患者的心理治疗。这样才能提高老年肺炎患者治疗的成功率，提高生存质量。, 百拇医药(吴开松 秦 毅)