第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，男，25岁。主诉：上腹隐痛，呕吐1天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用NSAID或其他药物、精神因素、咽部刺激等。

    (2)呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何，加重与缓解因素等。

    (3)腹痛的情况：腹痛与呕吐的关系，腹痛的性质及程度，有无节律，有无放射，与进食的关系，缓解因素等。

    (4)伴随症状：有无腹泻、停止排便及排气、发热、头痛等。

    (5)饮食、小便情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪常规，血电解质、腹部B超等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史

    2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无消化性溃疡、肝胆疾病史等，有无手术、外伤史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性胃炎)

    病例分析

    病历摘要 患者，女，37岁。外伤后左胸疼痛2小时。

    患者2小时前在上班挤公交车时左前胸部被重物撞伤，伤后左胸剧烈疼痛，局部红肿，触痛明显，不敢大口喘气。无腹痛 ......