从病例看支气管扩张症的合理处方(3)
结果 1周后体温正常，咳嗽、咳痰、气喘减轻。
支气管扩张症急性发作伴耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染
病历摘要 患者，女，45岁。因反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，以晨起明显。经HRCT明确诊断为支气管扩张症。近2天出现咳嗽、咳痰加重，痰黄，痰量>150 ml/日，伴有发热，无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。体检：体温38.5℃，呼吸急促，双下肺可闻及湿啰音。查血白细胞 20.8×109/L，中性粒细胞 90%，淋巴细胞 10%，以“支气管扩张症急性发作”收治入院。入院后给予头孢他啶、丁胺卡那霉素等抗感染治疗4天，患者症状无明显好转，仍有高热，行痰培养结果示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)优势生长。患者无肝肾功能不全，无其他疾病史。
诊断 支气管扩张症急性发作、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。
处方 停用头孢他啶、丁胺卡那霉素等抗生素；生理盐水 250 ml+万古霉素 0.5 g，静滴，每8小时1次，每次静滴时间>1小时；氨溴索片30 g，1片/次，3次/日，口服。
, 百拇医药
分析 虽然支扩感染的病原菌主要为革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽假单胞菌等。但也有部分为革兰阳性菌感染，而其中最常见的是金黄色葡萄球菌，其次是肺炎链球菌。该患者根据经验治疗给予头孢他啶和丁胺卡那霉素等抗感染治疗4天无明显好转，根据痰培养结果提示为MRSA感染。针对MRSA感染，可选用万古霉素或替考拉宁等治疗，万古霉素1～2 g/日，分2～4次给予，应缓慢静滴，如果快速推注或短时间内静滴可使组胺释放，出现红人综合征(面部、颈、躯干红斑性充血、瘙痒等)、低血压等不良反应，所以静滴应>60分钟/次。
结果 1周后症状减轻。
支气管扩张症急性发作伴白色念珠菌感染
病历摘要 患者，女，54岁。反复咳嗽、咳脓痰20年，曾做胸部HRCT显示两下肺支气管扩张。咳嗽咳痰加重1周。体检双肺可闻及大量湿啰音。WBC 17.8 ×109/L，N 95.8%。痰培养铜绿假单胞菌(+)。给予美罗培南抗感染7天，咳嗽、咳痰减轻。但3天来发热38.5℃，咳嗽、咳痰加重，连续3次痰培养示白色念珠菌生长，细菌培养(-)。
, 百拇医药
诊断 支气管扩张症急性发作、白色念珠菌感染。
处方 停美罗培南；氟康唑 200 mg，1次/日，静滴，首剂为400 mg；氨溴索片 30 mg，1片/次，3次/日，口服。
分析 支气管扩张患者肺组织结构广泛破坏，其气道清除病原菌的能力及气道黏膜的屏障保护作用降低；另外，机体免疫力低下，长期使用抗生素。以上因素使患者继发真菌感染的机会大大增加。肺真菌感染时的临床症状和体征缺乏特异性，早期临床诊断困难，其确诊有赖于连续3次痰培养中有念珠菌生长。在确诊白色念珠菌感染后，应积极控制基础病，尽可能停用激素和免疫抑制剂，减少抗生素的使用，加强支持疗法。治疗首选氟康唑，有口服和静滴2种剂型，治疗剂量通常为200 mg/日，首剂加倍，病情重者可用400 mg/日，甚或更高剂量。
结果 2周后体温正常，咳嗽、咳痰消失。
支气管扩张症伴大咯血、窒息
, 百拇医药
例1
病历摘要 患者，女，43岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，曾行胸部HRCT检查示双肺下叶后基底段可见柱状支气管扩张。既往有咯血史3次。患者3天前受凉后咳嗽加重，并咯血，为整口鲜血。昨日咯血量>600 ml，自行口服“云南白药”等药物无明显缓解，遂来急诊就诊。查体：血压130/80 mm Hg，双下肺可闻及湿啰音。患者否认冠心病、高血压等病史。
诊断 支气管扩张症、大咯血、窒息。
处方 吸氧，取侧卧位，预防咯血窒息； 25%葡萄糖液40 ml+垂体后叶素5 U，缓慢静脉注射，即刻；5%葡萄糖液500 ml+垂体后叶素15 U，静滴，30 ml/小时，24 小时维持；生理盐水100 ml+头孢哌酮钠/舒巴坦钠 3.0 g，静滴，每12小时1次。
分析 咯血是支扩的常见症状，一般认为咯血量>200 ml/次，或24小时咯血量>500 ml，诊断为大咯血。就大咯血而言，即刻止血至关重要，否则可能窒息致死。因此预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。在止血药物中，垂体后叶素为治疗支扩合并大咯血的首选药物。该药可使肺小动脉收缩，肺内血流量减少，肺循环压力降低，有利于肺静脉血管破裂处血栓形成而止血。一般静脉注射后3～5 分钟起效，维持20～30分钟后由肝脏灭活失效。用法：垂体后叶素5～10 U加25%葡萄糖注射液20～40 ml稀释后缓慢静注，约15分钟注射完毕。继之以10～20 U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500 ml后静滴。然后根据血压及咯血情况调整滴速。出血停止后，再继续使用2～3天，以巩固疗效。不良反应有心悸、恶心、呃逆、头痛、出汗、胸闷、腹痛、尿频、尿少及血压升高等。故支扩伴冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭及孕妇均忌用。除了止血之外，还应加强抗感染等治疗。
, 百拇医药
结果 咯血逐渐减少。
例2
病历摘要 患者，女，40岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，曾行胸部HRCT检查，示双肺下叶后基底段可见柱状支气管扩张。既往有咯血史5次，经抗感染、止血等治疗后好转。患者3天前受凉后咳嗽、咳痰加重，并伴有咯血，为满口鲜血。自行口服肾上腺素等药物无明显缓解，遂来急诊就诊。患者在急诊时突然大口咯血，随后出现胸闷、烦躁、呼吸浅快、紫绀、大汗淋漓，肺部听诊双侧肺部呼吸音消失。
诊断 支气管扩张症、大咯血、窒息。
处方 立即清除呼吸道内的凝血块，保持呼吸道通畅。患者上身悬垂于床边成45°~90°，助手轻托起患者头部使其背向屈曲，挖出其口中的血块，拍击背部促进其气管内的血液排出；清除口咽部积血，迅速进行气管插管，吸出气道积血和血块；吸入高浓度氧；必要时行机械通气；止血剂、补充血容量。
, 百拇医药
分析 窒息是支扩合并大咯血最严重的并发症，常常是致死性的。关键性措施是清理气道内积血，并且保持气道通畅。在抢救期间应给予高浓度的氧气治疗, 或行高频通气供氧。 自主呼吸极弱或消失者，则行机械通气。酌情使用呼吸中枢兴奋药及止血药物。窒息解除后，应继续给予相应的治疗措施，如纠正酸中毒、补充血容量、控制休克，并及时治疗各种并发症，如脑水肿、肾衰竭等。
结果 患者复苏成功。
支气管扩张症咯血合并陈旧性结核
病历摘要 患者，男，37岁。近2天来咯鲜红色血，每日3～4口，伴有少量白色黏痰，无胸闷、气促等症状。患者5年前曾患肺结核，并行正规抗痨治疗9个月。目前患者无低热、盗汗、消瘦等症状。体检：右上肺可闻及少许湿啰音。查血白细胞 7.4×109/L，中性粒细胞 80%，淋巴细胞 20%，出凝血时间正常；胸部HRCT检查示右上肺可见纤维条索影，可见柱状支气管扩张。
, 百拇医药
诊断 支气管扩张症、少量咯血、陈旧性肺结核。
处方 安慰患者、消除其紧张情绪；卡络磺钠(安络血)2.5 mg，2片/次，3次/日，口服；氨溴索片30 mg，1片/次，3次/日，口服；左氧氟沙星片0.5 g，1片/次，1次/日，口服。
分析 肺结核引起的纤维组织增生和收缩牵拉，可导致支气管变形扩张，由于多发生在上叶，引流较好，痰量不多或无痰，常呈“干性支气管扩张”。这种患者可以咯血为惟一的症状。该患者首次出现咯血，量不多，既往有肺结核病史，目前没有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸部CT显示陈旧性结核灶合并支扩。有少量咯血应安慰患者，消除紧张，酌用氨甲环酸(止血环酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡络磺钠(安络血)等药物止血。病灶常因感染引起局部充血而发生少量咯血，故同时给予抗感染治疗。目前没有肺结核活动的征象，因此不需要进行抗痨治疗。, 百拇医药(蔡映云)
支气管扩张症急性发作伴耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染
病历摘要 患者，女，45岁。因反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，以晨起明显。经HRCT明确诊断为支气管扩张症。近2天出现咳嗽、咳痰加重，痰黄，痰量>150 ml/日，伴有发热，无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。体检：体温38.5℃，呼吸急促，双下肺可闻及湿啰音。查血白细胞 20.8×109/L，中性粒细胞 90%，淋巴细胞 10%，以“支气管扩张症急性发作”收治入院。入院后给予头孢他啶、丁胺卡那霉素等抗感染治疗4天，患者症状无明显好转，仍有高热，行痰培养结果示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)优势生长。患者无肝肾功能不全，无其他疾病史。
诊断 支气管扩张症急性发作、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。
处方 停用头孢他啶、丁胺卡那霉素等抗生素；生理盐水 250 ml+万古霉素 0.5 g，静滴，每8小时1次，每次静滴时间>1小时；氨溴索片30 g，1片/次，3次/日，口服。
, 百拇医药
分析 虽然支扩感染的病原菌主要为革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽假单胞菌等。但也有部分为革兰阳性菌感染，而其中最常见的是金黄色葡萄球菌，其次是肺炎链球菌。该患者根据经验治疗给予头孢他啶和丁胺卡那霉素等抗感染治疗4天无明显好转，根据痰培养结果提示为MRSA感染。针对MRSA感染，可选用万古霉素或替考拉宁等治疗，万古霉素1～2 g/日，分2～4次给予，应缓慢静滴，如果快速推注或短时间内静滴可使组胺释放，出现红人综合征(面部、颈、躯干红斑性充血、瘙痒等)、低血压等不良反应，所以静滴应>60分钟/次。
结果 1周后症状减轻。
支气管扩张症急性发作伴白色念珠菌感染
病历摘要 患者，女，54岁。反复咳嗽、咳脓痰20年，曾做胸部HRCT显示两下肺支气管扩张。咳嗽咳痰加重1周。体检双肺可闻及大量湿啰音。WBC 17.8 ×109/L，N 95.8%。痰培养铜绿假单胞菌(+)。给予美罗培南抗感染7天，咳嗽、咳痰减轻。但3天来发热38.5℃，咳嗽、咳痰加重，连续3次痰培养示白色念珠菌生长，细菌培养(-)。
, 百拇医药
诊断 支气管扩张症急性发作、白色念珠菌感染。
处方 停美罗培南；氟康唑 200 mg，1次/日，静滴，首剂为400 mg；氨溴索片 30 mg，1片/次，3次/日，口服。
分析 支气管扩张患者肺组织结构广泛破坏，其气道清除病原菌的能力及气道黏膜的屏障保护作用降低；另外，机体免疫力低下，长期使用抗生素。以上因素使患者继发真菌感染的机会大大增加。肺真菌感染时的临床症状和体征缺乏特异性，早期临床诊断困难，其确诊有赖于连续3次痰培养中有念珠菌生长。在确诊白色念珠菌感染后，应积极控制基础病，尽可能停用激素和免疫抑制剂，减少抗生素的使用，加强支持疗法。治疗首选氟康唑，有口服和静滴2种剂型，治疗剂量通常为200 mg/日，首剂加倍，病情重者可用400 mg/日，甚或更高剂量。
结果 2周后体温正常，咳嗽、咳痰消失。
支气管扩张症伴大咯血、窒息
, 百拇医药
例1
病历摘要 患者，女，43岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，曾行胸部HRCT检查示双肺下叶后基底段可见柱状支气管扩张。既往有咯血史3次。患者3天前受凉后咳嗽加重，并咯血，为整口鲜血。昨日咯血量>600 ml，自行口服“云南白药”等药物无明显缓解，遂来急诊就诊。查体：血压130/80 mm Hg，双下肺可闻及湿啰音。患者否认冠心病、高血压等病史。
诊断 支气管扩张症、大咯血、窒息。
处方 吸氧，取侧卧位，预防咯血窒息； 25%葡萄糖液40 ml+垂体后叶素5 U，缓慢静脉注射，即刻；5%葡萄糖液500 ml+垂体后叶素15 U，静滴，30 ml/小时，24 小时维持；生理盐水100 ml+头孢哌酮钠/舒巴坦钠 3.0 g，静滴，每12小时1次。
分析 咯血是支扩的常见症状，一般认为咯血量>200 ml/次，或24小时咯血量>500 ml，诊断为大咯血。就大咯血而言，即刻止血至关重要，否则可能窒息致死。因此预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。在止血药物中，垂体后叶素为治疗支扩合并大咯血的首选药物。该药可使肺小动脉收缩，肺内血流量减少，肺循环压力降低，有利于肺静脉血管破裂处血栓形成而止血。一般静脉注射后3～5 分钟起效，维持20～30分钟后由肝脏灭活失效。用法：垂体后叶素5～10 U加25%葡萄糖注射液20～40 ml稀释后缓慢静注，约15分钟注射完毕。继之以10～20 U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500 ml后静滴。然后根据血压及咯血情况调整滴速。出血停止后，再继续使用2～3天，以巩固疗效。不良反应有心悸、恶心、呃逆、头痛、出汗、胸闷、腹痛、尿频、尿少及血压升高等。故支扩伴冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭及孕妇均忌用。除了止血之外，还应加强抗感染等治疗。
, 百拇医药
结果 咯血逐渐减少。
例2
病历摘要 患者，女，40岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，曾行胸部HRCT检查，示双肺下叶后基底段可见柱状支气管扩张。既往有咯血史5次，经抗感染、止血等治疗后好转。患者3天前受凉后咳嗽、咳痰加重，并伴有咯血，为满口鲜血。自行口服肾上腺素等药物无明显缓解，遂来急诊就诊。患者在急诊时突然大口咯血，随后出现胸闷、烦躁、呼吸浅快、紫绀、大汗淋漓，肺部听诊双侧肺部呼吸音消失。
诊断 支气管扩张症、大咯血、窒息。
处方 立即清除呼吸道内的凝血块，保持呼吸道通畅。患者上身悬垂于床边成45°~90°，助手轻托起患者头部使其背向屈曲，挖出其口中的血块，拍击背部促进其气管内的血液排出；清除口咽部积血，迅速进行气管插管，吸出气道积血和血块；吸入高浓度氧；必要时行机械通气；止血剂、补充血容量。
, 百拇医药
分析 窒息是支扩合并大咯血最严重的并发症，常常是致死性的。关键性措施是清理气道内积血，并且保持气道通畅。在抢救期间应给予高浓度的氧气治疗, 或行高频通气供氧。 自主呼吸极弱或消失者，则行机械通气。酌情使用呼吸中枢兴奋药及止血药物。窒息解除后，应继续给予相应的治疗措施，如纠正酸中毒、补充血容量、控制休克，并及时治疗各种并发症，如脑水肿、肾衰竭等。
结果 患者复苏成功。
支气管扩张症咯血合并陈旧性结核
病历摘要 患者，男，37岁。近2天来咯鲜红色血，每日3～4口，伴有少量白色黏痰，无胸闷、气促等症状。患者5年前曾患肺结核，并行正规抗痨治疗9个月。目前患者无低热、盗汗、消瘦等症状。体检：右上肺可闻及少许湿啰音。查血白细胞 7.4×109/L，中性粒细胞 80%，淋巴细胞 20%，出凝血时间正常；胸部HRCT检查示右上肺可见纤维条索影，可见柱状支气管扩张。
, 百拇医药
诊断 支气管扩张症、少量咯血、陈旧性肺结核。
处方 安慰患者、消除其紧张情绪；卡络磺钠(安络血)2.5 mg，2片/次，3次/日，口服；氨溴索片30 mg，1片/次，3次/日，口服；左氧氟沙星片0.5 g，1片/次，1次/日，口服。
分析 肺结核引起的纤维组织增生和收缩牵拉，可导致支气管变形扩张，由于多发生在上叶，引流较好，痰量不多或无痰，常呈“干性支气管扩张”。这种患者可以咯血为惟一的症状。该患者首次出现咯血，量不多，既往有肺结核病史，目前没有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸部CT显示陈旧性结核灶合并支扩。有少量咯血应安慰患者，消除紧张，酌用氨甲环酸(止血环酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡络磺钠(安络血)等药物止血。病灶常因感染引起局部充血而发生少量咯血，故同时给予抗感染治疗。目前没有肺结核活动的征象，因此不需要进行抗痨治疗。, 百拇医药(蔡映云)
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