第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    病历摘要 患者，男，30岁，主诉：规律性上腹痛1年，昨日排黑便3次。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问。

    (1)发病诱因：有无进食刺激性食物、饮酒、服用药物(需询问有无服用非甾体抗炎药)、精神紧张等。

    (2)腹痛具体部位、性质，有无放射，与进食的关系，加重与缓解因素。

    (3)粪便性状及便血量。

    (4)伴随症状：有无反酸、烧心、呕血、心悸、头晕、多汗、意识障碍。

    (5)饮食、小便、睡眠及体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、粪便常规及隐血检查，消化道造影、胃镜检查等。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、肝炎、肝硬化病史。有无肿瘤家族史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(溃疡病合并消化道出血)

    病例分析

    患者，男，53岁。上腹部隐痛不适2个月，黑便1天。2个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按“胃炎”进行治疗，自觉稍有好转。体重较发病前下降4 kg，近1天发现大便黑色 ......