急性端坐性呼吸困难的社区急救(2)
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●嘱患者解开衣领，披好棉被(冷天防避着凉)，坐在床沿上，双腿下垂。同时可以四肢轮换(间隔10～15分钟轮换1次)结扎止血带，以减少回心血量。
●立即高流量鼻导管吸氧(4～5 L/分)。如果有条件，改用面罩吸氧(6～8 L/分)。
●氧气湿化瓶内应更换去泡沫剂，如70%～75%酒精，以降低肺泡内泡沫的表面张力，减轻肺水肿的症状。
●如果病人烦躁不安，可给予吗啡3～5 mg或杜冷丁50～100 mg肌肉注射。
●快速利尿，呋塞米20～40 mg，静脉注射，2分钟内推完。
●扩张血管，选用硝酸甘油，可先以10 μg/分开始，然后每10分钟调整1次，每次增加5～10 μg，以收缩压达到90～100 mm Hg为宜。
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●有心房颤动者，给予毛花苷C静脉注射。首次剂量0.4～0.8 mg，2小时后可酌情再给0.2～0.4 mg。
上述急救措施中，后3项可以根据现场条件选用，也可推迟使用。
转送途中注意什么？ 一般来说，急性左心衰竭的病人几乎都要转送到有条件的大医院进行全面抢救。在社区医疗机构或患者家中，能够比较及时、合理地完成入院前的急救处理(有人称这段时间是关键的“黄金10分钟”)，对挽救病人生命而言十分重要。
在转送途中，对病人的观察和继续急救处理，理应归急救中心(120急救中心)医生负责。为便于社区全科医生对急救过程的全面了解，将转送途中注意事项简要说明如下。
●严密观察病人的生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压。
●严密观察病人呼吸困难状态的变化，加重还是缓解？
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●继续完成某些急救措施。如：①止血带的轮换；②镇静药物(吗啡或杜冷丁)的重复使用，必要时15分钟重复1次，可共用2～3次；③快速利尿，呋塞米20～40 mg，静脉注射，4小时后可重复1次；④硝酸甘油，每10分钟调整1次。
病例2初步诊断及急救
初步诊断 本病例特点：①有发病危险因素：下肢深静脉栓塞。②主症明确：突然发作的端坐呼吸困难，伴有剧烈胸痛。③颈静脉充盈，咳嗽，少量咯血。④两肺闻及哮鸣音、湿啰音。⑤肺动脉瓣第二音亢进。⑥静脉充盈、三尖瓣区有收缩期杂音。综合以上临床表现，基本符合肺血栓栓塞症。
为进一步确诊为肺血栓栓塞症，如果条件具备，还需要作什么检查？ 在现场，我们根据病史与体格检查所获得的基本临床资料，初步考虑病人的诊断为肺源性呼吸困难，急性肺血栓栓塞症。确切的诊断还应该通过某些必要的辅助检查结果来证实。
, http://www.100md.com ●血浆D二聚体：急性肺血栓栓塞症时升高，可视为“定性诊断”。
●X线胸片：①肺动脉阻塞征：肺纹理变细、稀疏、消失；②肺动脉高压征：肺动脉段膨隆及右心室扩大。
●常用的辅助检查是螺旋CT。这是目前最常用的肺血栓栓塞症的确诊手段。采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影，能够准确发现肺段以上肺动脉内的血栓，可视为“定位诊断”。
●磁共振显影(MRI)和肺动脉造影对肺段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。
如何进行现场急救？ 在呼吸困难的归类、病因初步明确的基础上，方可实施简单易行的现场急救。
呼吸困难现场急救/应对的原则畅通气道，纠正缺氧，呼吸支持，病因处理。
●对高度疑诊为肺血栓栓塞症患者，应进行严密监护，检测呼吸、心率、血压、心电图等。
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●协助患者解开衣领，协助咳痰，保持气道通畅。
●立即鼻导管或面罩吸氧，避免做气管切开。
●保持大便通畅，减少咳嗽，避免用力，警惕栓子脱落。
●如果病人烦躁不安，应给予精神安慰，必要时可适当使用镇静剂，如甲丙氨酯(眠尔通)0.4 g口服或0.1 g注射。
●考虑为呼吸中枢受到抑制而导致的低通气时，可适当给予呼吸兴奋剂，如尼可刹米(20 mg/kg，稀释后在15分钟内缓慢静脉注射)等。
●胸痛严重者可慎重给予止痛剂，如哌替啶(杜冷丁)50～100 mg肌肉注射。
●溶栓、抗凝。治疗需要到大医院系统进行。
转送途中注意什么？ 因为急性肺血栓栓塞症的危险性较大，大面积栓塞时可诱发急性心力衰竭(急性肺源性心脏病、右心功能不全)，甚至发生猝死。必须向病人及家属进行适当的病情交代，并及时转送到有条件的大医院进行全面抢救。
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在转送途中，对病人的观察和继续急救处理，理应归急救中心(120急救中心)医生负责。为便于社区全科医生对急救过程的全面了解，现将转送途中注意事项简要说明如下。
●继续严密观察病人的生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压。
●严密观察病人的病情(主要是呼吸困难和胸痛)变化，加重还是缓解？
●继续完成某些急救措施。如维持呼吸道通畅，吸氧，观察急救给药后的效果，如镇静药、止痛药等。并做好完整的用药记录，以便向接受急救的医院医生交代。
急救规范流程路径图
我们将上述的急救过程，可以简化为以下规范流程路径图来表示。
共2页, 百拇医药(李 栋)