防止乙肝抗病毒治疗发生耐药的策略
乙肝抗病毒治疗是一场艰巨的“马拉松”战役，由于“敌方”乙肝病毒狡猾多变并且相当顽固，不可能毕其功于一役，乙肝肝硬化抗病毒可能要持续终生，慢性乙肝“大三阳”患者抗病毒治疗的目标是转为“小三阳”，完成这样的目标也非常艰难。因此，乙肝抗病毒治疗一定要选择品质坚固耐用的药物，同时用药抗毒的整个过程要求讲求战略战术，所谓坚固耐药的药物就是强效低耐药的核苷类似物，例如恩替卡韦、替诺夫韦等；所谓战略战术就是选择好治疗时机，坚持抗毒不松懈，定期复查总结战斗结果，应对不良反应，拒绝不良生活方式等。
耐药产生的原因
药物问题 有的抗病毒药物在使用一段时间后，抗病毒效果下降，使乙肝病毒出现耐药性。
病毒方面 当抗毒药物使用一段时间后，病毒就会找出逃逸和应付药物的方法，成功躲开打击。乙肝病毒自我生存的需要，乙肝病毒在机体免疫功能或抗病毒药物的强大压力下，为了逃避打击，需要改头换面，以一种新的面孔出现，使原有的免疫力，抗病毒药物等失去作用，才能继续生存下去。乙肝病毒基因的多聚酶缺乏校正功能：由于乙肝病毒DNA的多聚酶比较特殊，只具有合成功能，而缺乏校正活性，所以复制产品时常常与原件发生一些差异，时间一长，乙肝病毒的基因就会发生较大的变异。
, 百拇医药
患者方面许多患者用药不规范，存在着见好就收、断断续续的情况，这给医生进行抗病毒治疗和掌握耐药性的发生带来困难；不符合抗病毒指征、滥用抗病毒药物，也有可能促使乙肝病毒发生耐药，不必要的治疗也加大了耐药的产生。在初始治疗时没有选择耐药发生率低的药物，选择的药物不是最为理想的高效耐药品种，这给后续治疗造成阻碍。不管干扰素还是核苷类似物，都有严格的适应证，不是所有的感染乙肝病毒的人都能使用。这两类药共同的适应证是慢性乙肝患者，转氨酶升高达正常值上限的2～10倍，肝脏炎症反应明显者。 这时病人正处于“免疫清除期”，即体内的免疫功能启动，对乙肝病毒发起围剿和清除，此时应用抗病毒药效果显著。在“免疫耐受期”，转氨酶正常或轻微超过正常值，肝脏炎症轻或无，例如乙肝病毒携带者，体内免疫功能对乙肝病毒“熟视无睹”，这时应用任何抗病毒药也是徒劳，对此，干扰素、核苷类似物的效果极为有限。
擅自停药 是导致病情加重和耐药的原因之一。现有的抗乙肝病毒药物无法完全清除乙肝病毒，都有一定局限性，目前所有抗病毒药物都对乙肝病毒复制的原始模板(cccDNA)无效，一旦停药，乙肝病毒就很快以cccDNA为模板继续复制，结果大量新生乙肝病毒又猖獗起来，造成肝病复发。如坚持长期用药，最大限度地压制体内病毒的复制，再加上自身的免疫功能参与，方可最终将病毒清除，患者才有可能康复。
, 百拇医药
预防耐药的策略
先作预测 在乙肝抗病毒治疗开始之前，医生可以凭借HBV-DNA水平、转氨酶水平、有无肝纤维化/肝硬化基础、是否接受过核苷(酸)类似物治疗等因素，可预测乙肝患者的耐药比率。此外，男性患者、体重过重及酗酒等也是抗病毒治疗中易发生耐药变异的高危因素。针对那些容易耐药的潜在病人，医生可以提前预测，并进行重点关注与管理。除此之外，越来越多的研究提示：HBV-DNA水平是预测耐药发生率的重要指标。如果开始抗病毒治疗以后，HBV-DNA水平下降的速度越快，幅度越大，最终治疗的疗效就越好，远期耐药几率也会比较低。乙肝耐药预测不但有迹可循，而且是管理耐药的第一道关卡。
时机未到，严禁“乱抗” 对于免疫耐受期或非活动期的乙肝病毒感染者，尤其是年轻患者，如果肝功能正常，一般不建议进行抗病毒治疗。此时强行治疗容易引发耐药，治疗效果并不好。
避免单药之间的转换 目前在中国上市的核苷(酸)类似物共有4种，除了阿德福韦外，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定这3种药物都拥有相同的耐药位点。不少患者抗病毒治疗一段时间后，因为害怕耐药而自行换药。这种单药之间的“自由转会”，容易导致乙肝病毒短时间内快速熟悉此类药物的攻击位点，提前在关键耐药位点发生变异，最终导致临床耐药发生。
, http://www.100md.com
严格服从医嘱抗病毒期间，患者要严格按医嘱、足量服药。大量临床试验数据分析表明，>30%的HBV-DNA水平反弹都是由于患者不听医嘱造成。在任何情况下，逐步减量的用药方案都是错误的，将显著提高耐药风险。因此，医生一定要对患者做大量的遵医行为的教育，提高患者的依从性。
用药治疗半年时应监测HBV-DNA水平，优化治疗，预防耐药。临床试验数据表明，HBV-DNA水平是预测耐药发生率的重要指标。因此，乙肝患者在抗病毒治疗过程中要坚持定期监测，尤其是在半年(24周)这个关键时间。例如，在使用拉米夫定治疗半年后，如果HBV-DNA水平转阴，表示疗效良好，远期发生耐药的几率低，可以继续保持单药治疗；反之，如果HBV-DNA水平仍然可测，就表明疗效不如预期理想，远期可能会发生耐药。这时候就要考虑加入耐药位点不同的药物进行联合治疗。
关于临床耐药，最早的观点是换药，从一个药换成另外一个不同作用位点的药。但是随着时间的推移，发现即使换药后，仍有20%～30%的患者会出现耐药。现在越来越多的临床数据表明，加药优于换药。联合治疗能够明显减少耐药率。以拉米夫定为例，日本最新的一项研究显示，132例拉米夫定耐药的患者加用阿德福韦治疗3年后，87%患者重获病毒学应答，32%的患者出现e抗原转换，而耐药率仅1.6%。任何核苷(酸)类似物发生耐药后，都要联合治疗，需要加入耐药位点完全不同的药物，疗效优于换药，而且发生远期耐药的几率较低。
其实，耐药只是乙肝抗病毒治疗中的一个环节，不必放大耐药的危害。而且，目前使用优化治疗预防和管理耐药已经被临床证实是最有效的手段。优化治疗主要体现在在治疗刚开始时观察乙肝病毒的下降情况，24周(半年)时定期检查，发现耐药迹象及时联合治疗。, 百拇医药(刘士敬)
耐药产生的原因
药物问题 有的抗病毒药物在使用一段时间后，抗病毒效果下降，使乙肝病毒出现耐药性。
病毒方面 当抗毒药物使用一段时间后，病毒就会找出逃逸和应付药物的方法，成功躲开打击。乙肝病毒自我生存的需要，乙肝病毒在机体免疫功能或抗病毒药物的强大压力下，为了逃避打击，需要改头换面，以一种新的面孔出现，使原有的免疫力，抗病毒药物等失去作用，才能继续生存下去。乙肝病毒基因的多聚酶缺乏校正功能：由于乙肝病毒DNA的多聚酶比较特殊，只具有合成功能，而缺乏校正活性，所以复制产品时常常与原件发生一些差异，时间一长，乙肝病毒的基因就会发生较大的变异。
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患者方面许多患者用药不规范，存在着见好就收、断断续续的情况，这给医生进行抗病毒治疗和掌握耐药性的发生带来困难；不符合抗病毒指征、滥用抗病毒药物，也有可能促使乙肝病毒发生耐药，不必要的治疗也加大了耐药的产生。在初始治疗时没有选择耐药发生率低的药物，选择的药物不是最为理想的高效耐药品种，这给后续治疗造成阻碍。不管干扰素还是核苷类似物，都有严格的适应证，不是所有的感染乙肝病毒的人都能使用。这两类药共同的适应证是慢性乙肝患者，转氨酶升高达正常值上限的2～10倍，肝脏炎症反应明显者。 这时病人正处于“免疫清除期”，即体内的免疫功能启动，对乙肝病毒发起围剿和清除，此时应用抗病毒药效果显著。在“免疫耐受期”，转氨酶正常或轻微超过正常值，肝脏炎症轻或无，例如乙肝病毒携带者，体内免疫功能对乙肝病毒“熟视无睹”，这时应用任何抗病毒药也是徒劳，对此，干扰素、核苷类似物的效果极为有限。
擅自停药 是导致病情加重和耐药的原因之一。现有的抗乙肝病毒药物无法完全清除乙肝病毒，都有一定局限性，目前所有抗病毒药物都对乙肝病毒复制的原始模板(cccDNA)无效，一旦停药，乙肝病毒就很快以cccDNA为模板继续复制，结果大量新生乙肝病毒又猖獗起来，造成肝病复发。如坚持长期用药，最大限度地压制体内病毒的复制，再加上自身的免疫功能参与，方可最终将病毒清除，患者才有可能康复。
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预防耐药的策略
先作预测 在乙肝抗病毒治疗开始之前，医生可以凭借HBV-DNA水平、转氨酶水平、有无肝纤维化/肝硬化基础、是否接受过核苷(酸)类似物治疗等因素，可预测乙肝患者的耐药比率。此外，男性患者、体重过重及酗酒等也是抗病毒治疗中易发生耐药变异的高危因素。针对那些容易耐药的潜在病人，医生可以提前预测，并进行重点关注与管理。除此之外，越来越多的研究提示：HBV-DNA水平是预测耐药发生率的重要指标。如果开始抗病毒治疗以后，HBV-DNA水平下降的速度越快，幅度越大，最终治疗的疗效就越好，远期耐药几率也会比较低。乙肝耐药预测不但有迹可循，而且是管理耐药的第一道关卡。
时机未到，严禁“乱抗” 对于免疫耐受期或非活动期的乙肝病毒感染者，尤其是年轻患者，如果肝功能正常，一般不建议进行抗病毒治疗。此时强行治疗容易引发耐药，治疗效果并不好。
避免单药之间的转换 目前在中国上市的核苷(酸)类似物共有4种，除了阿德福韦外，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定这3种药物都拥有相同的耐药位点。不少患者抗病毒治疗一段时间后，因为害怕耐药而自行换药。这种单药之间的“自由转会”，容易导致乙肝病毒短时间内快速熟悉此类药物的攻击位点，提前在关键耐药位点发生变异，最终导致临床耐药发生。
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严格服从医嘱抗病毒期间，患者要严格按医嘱、足量服药。大量临床试验数据分析表明，>30%的HBV-DNA水平反弹都是由于患者不听医嘱造成。在任何情况下，逐步减量的用药方案都是错误的，将显著提高耐药风险。因此，医生一定要对患者做大量的遵医行为的教育，提高患者的依从性。
用药治疗半年时应监测HBV-DNA水平，优化治疗，预防耐药。临床试验数据表明，HBV-DNA水平是预测耐药发生率的重要指标。因此，乙肝患者在抗病毒治疗过程中要坚持定期监测，尤其是在半年(24周)这个关键时间。例如，在使用拉米夫定治疗半年后，如果HBV-DNA水平转阴，表示疗效良好，远期发生耐药的几率低，可以继续保持单药治疗；反之，如果HBV-DNA水平仍然可测，就表明疗效不如预期理想，远期可能会发生耐药。这时候就要考虑加入耐药位点不同的药物进行联合治疗。
关于临床耐药，最早的观点是换药，从一个药换成另外一个不同作用位点的药。但是随着时间的推移，发现即使换药后，仍有20%～30%的患者会出现耐药。现在越来越多的临床数据表明，加药优于换药。联合治疗能够明显减少耐药率。以拉米夫定为例，日本最新的一项研究显示，132例拉米夫定耐药的患者加用阿德福韦治疗3年后，87%患者重获病毒学应答，32%的患者出现e抗原转换，而耐药率仅1.6%。任何核苷(酸)类似物发生耐药后，都要联合治疗，需要加入耐药位点完全不同的药物，疗效优于换药，而且发生远期耐药的几率较低。
其实，耐药只是乙肝抗病毒治疗中的一个环节，不必放大耐药的危害。而且，目前使用优化治疗预防和管理耐药已经被临床证实是最有效的手段。优化治疗主要体现在在治疗刚开始时观察乙肝病毒的下降情况，24周(半年)时定期检查，发现耐药迹象及时联合治疗。, 百拇医药(刘士敬)