糖尿病心肌病的诊疗
糖尿病是全球性疾病，也是心血管疾病重要的危险因素及合并症。30年来，我国糖尿病患病率增长近8倍，已达10%。目前全国逾9 240万人患糖尿病，肥胖症和久坐的生活方式的流行将导致在2025年有>3亿人患糖尿病。
糖尿病性心肌病是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。在1972年，由鲁韦尔(Rubber)等最先提出糖尿病性心肌病这一概念。这一疾病在代谢紊乱及微血管病变的基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至发生猝死。
发病机制
糖尿病心肌病发病机制复杂，目前认为，糖尿病心肌病是糖尿病特有的代谢异常，如高血糖、高甘油三酯和高非脂化脂肪酸等因素，导致细胞内钙稳态失衡、蛋白激酶C(PKC)和肾素-血管紧张素系统(RAS)激活、细胞因子(如转化生长因子β1和肿瘤坏死因子等)分泌增加及氧化应激等，最终使心肌结构和功能发生改变。
, 百拇医药
糖代谢紊乱和脂代谢紊乱是加速糖尿病心肌病发生发展的重要原因。胰岛素缺乏时，脂肪组织脂解明显增加，血浆游离脂肪酸(FFA)水平明显增加，当FFA的吸收率超过利用率时，心肌甘油三酯(TG)含量增加，扩大细胞内TG的储存，心脏组织FFA水平增高，损害心脏的收缩和舒张功能。
糖尿病时心肌局部交感神经活性增加并激活心脏RAS系统。心脏局部RAS激活后以自分泌或旁分泌的方式发挥多效性作用，促进血管内皮细胞产生内皮素，使血管收缩和血管平滑肌增生。目前越来越多的证据表明，血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)是RAS系统中的关键效应分子，能诱导血管壁和心脏的炎症反应。这一系列病理生理改变导致心肌细胞增生、心肌肥厚和纤维化。
除Ang-Ⅱ以外，其他炎性因子，如多种白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)在心脏病理过程中也具有重要作用。
病理变化
, 百拇医药 糖尿病心肌病的主要病理变化包括心肌细胞和心肌间质两个方面。糖尿病可引起心肌细胞氧化损伤，进而导致细胞死亡。心肌细胞死亡是心脏对糖尿病的一个早期综合性反应，所以心肌细胞的氧化损伤在糖尿病心肌病的发病中起关键性作用。早在2000年就有学者报道，糖尿病患者心肌中有较高数量的心肌细胞死亡现象。糖尿病患者如合并高血压，心肌细胞死亡的现象则更为明显。但近年来已认识到，心肌间质纤维化在糖尿病心肌病的发生和发展起着不可忽视的作用。临床研究表明，糖尿病心肌病通常以舒张性心力衰竭为早期表现，即心肌松弛性减低和僵硬度增大，而心肌间质纤维化是舒张性心力衰竭的主要发生机制，心肌胶原浓度的增加，同样也可导致收缩功能受损。
诊断
在除外高血压、冠心病和其他已知疾病所致心肌损伤情况下，有糖尿病史，存在心脏增大、左室后壁和室间隔增厚(尤其是女性)、左房扩大、左心功能下降、心率变异性降低及心脏自主神经病变者，均应考虑糖尿病心肌病。
, 百拇医药 对该病目前尚无特异诊断方法。一些新技术，包括三维超声心动图、组织多普勒成像技术、静脉对比心脏超声造影术，多普勒声学、CT、磁共振成像、定量组织速度显像和心肌背向散射积分等，已逐渐用于临床。
糖尿病患者随病程进展可能出现心肌结构异常，最终导致左室肥厚(LVH)及心室收缩和舒张功能紊乱。
糖尿病心肌病组织多普勒超声成像术(TDI)主要表现为室间隔后部和侧壁心肌收缩期峰速度及舒张早期速度减低，左心室不同节段收缩不同步，E波减速时间缩短，A波无明显变化，E、A 峰倒置，E/A<1，等容舒张时间延长，左室壁僵硬度增加。TDI也可以对纵向环状面的心脏收缩定量。
治疗
控制血糖 虽然尚无直接证据支持，糖尿病控制及并发症研究(DCCT)及英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)均显示，降低血糖可使糖尿病患者微血管并发症发生率降低。
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血糖控制可能是预防糖尿病心肌病发生最基础和最重要的措施。
节制饮食，并加强体育锻炼，不仅可提高胰岛素敏感性，而且是一种有效预防因肥胖加重心肌功能异常的辅助措施。研究显示，糖尿病心肌病患者，经1年严格的血糖控制后，心力衰竭发生率下降29%。
血糖控制药物治疗的方法包括口服降糖药、胰岛素治疗等。治疗的目标是使血糖达标(HbA1c<6.5%)。对于单药治疗，二甲双胍独立于降糖效益之外，具有降低2型糖尿病患者心血管事件发生率的作用。
二甲双胍是胰岛素增敏剂，可减少脂肪细胞FFA产生，抑制肝糖产生，可直接改善外周胰岛素敏感性和内皮细胞功能。不能达标者加用胰岛素，Cai等的研究肯定了补充胰岛素可以抑制糖尿病诱发的心肌细胞凋亡。
降低血脂 高血糖导致脂质酯化，有毒性的脂质中间代谢产物堆积(脂毒性)，干扰线粒体腺苷三磷酸(ATP)的生成和细胞内钙离子的稳态，引起心肌损害、细胞凋亡，进而心肌功能障碍。
, 百拇医药
北欧辛伐他汀生存研究(4S研究)结果显示，降低血清胆固醇水平可使心血管死亡率降低42%，冠心病突发事件减少55%。 由此可见，降脂治疗在糖尿病心肌病的治疗中占据重要地位。
他汀类药物降低血清胆固醇和降低冠状动脉粥样硬化性心脏病终点事件的作用已经被脂质假说所证明。他汀除有降低胆固醇的作用以外，还具有多种生物学效应，如抗炎效应。很少有他汀类药物治疗对心力衰竭的影响的资料。对氨氯地平前瞻性、随机生存评估研究(PRAISE研究)数据的分析提示，他汀类药物治疗轻-重度心力衰竭患者可能有效，但尚待进一步临床验证。
ACEI和ARB 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可改善冠脉血流，对糖尿病心肌病相关微血管并发症有益。ACEI对血管紧张素Ⅱ的作用可改善心肌纤维化、小血管功能和结构改变，并降低糖尿病患者(尤其是伴高血压者)心血管疾病发生率。
ACEI抑制剂是心力衰竭治疗的基石，可以增加灌注的毛细血管数目，部分地阻止心功能障碍的发展，抑制心脏间质和血管周围纤维化。ACEI对心脏病变时心室重构的保护作用，也并非单通过减少Ang-Ⅱ的生成和降低AT1受体活性。
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有研究认为，ACEI对肥厚心脏的保护作用除了Ang合成的抑制，更重要的是缓激肽的堆积，同时亦有研究表明，ACEI能减轻心室肥厚和改善胰岛素的敏感性，增加组织对葡萄糖的利用，从而降低血糖。
对于糖尿病患者，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对心肌纤维化的作用与ACEI相似。
β受体阻断剂 使用β受体阻断剂治疗3个月，糖尿病心肌病患者左心室功能及存活率均明显升高。
近期数项选用新一代β受体阻断剂(琥珀酸美托洛尔及卡维地洛等)的临床研究显示，患者存活率、左心室射血分数(LVEF)及左心室重构逆转均有改善，且无掩盖低血糖、恶化血糖控制以及增加糖尿病发生率等不良反应。因此可以认为，β受体阻断剂治疗糖尿病心肌病临床疗效确定。
重视微循环障碍治疗 目前认为，蛋白激酶C(PKC)激活是糖尿病血管损伤的共同通路。PKC通路的激活导致细胞内信号通路的改变及血管功能的障碍，促使糖尿病微血管病变的发生和发展。
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糖尿病心肌病是因为微血管闭塞而引发的。对患者的微血管病变情况给予评估，然后再综合制定患者的治疗方案。除ACEI和ARB对糖尿病心肌病相关微血管并发症有益外，有循证医学证据的药物尚少。
抗炎及抗氧化应激治疗在心血管疾病(如充血性心力衰竭)和糖尿病相关心脏损害早期，可观察到氧化应激增加和低度炎症。然而，对于糖尿病心肌病，目前临床无特异性和针对性良好的抗氧化应激及抗炎治疗方法。
金属硫蛋白(MT)是富含半胱氨酸的金属结合蛋白，具有包括抗氧化活性等多种生物学功能。金属硫蛋白可抵抗α诱导的心脏毒性，对糖尿病心肌病具保护效应。
MT作为一种非特异性的强抗氧化剂，可保护糖尿病患者的心脏免受炎症细胞因子诱导的氧化损伤和细胞死亡，因而可以预防糖尿病心肌病的发生。微量元素锌可诱导心脏中MT的高表达，所以，补充微量元素锌可能成为预防糖尿病心肌病的有效措施。
在试验性糖尿病心肌病中，肿瘤坏死因子(TNF)α拮抗剂可减少心肌炎症和纤维化，改善左室功能。白介素转换酶抑制剂在试验性糖尿病心肌病中也具有抗炎和心脏保护作用。
另外，大蒜可能具有防止糖尿病心肌病的潜力，而且还有助于控制糖尿病的血糖浓度。这些变化与大蒜油强大的抗氧化属性有关。大蒜油里发现的20余种物质可能对这种作用有贡献。
高压氧治疗研究表明，在高压氧环境下机体心血管系统的氧分压和氧溶解量增加，可改善机体氧平衡使缺血组织血管扩张、血流速度加快、微循环改善，使心肌受损部位的瘢痕形成、侧支循环的建立均出现得较早，但具体机理仍不清楚,需进一步深入研究。, http://www.100md.com
糖尿病性心肌病是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。在1972年，由鲁韦尔(Rubber)等最先提出糖尿病性心肌病这一概念。这一疾病在代谢紊乱及微血管病变的基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至发生猝死。
发病机制
糖尿病心肌病发病机制复杂，目前认为，糖尿病心肌病是糖尿病特有的代谢异常，如高血糖、高甘油三酯和高非脂化脂肪酸等因素，导致细胞内钙稳态失衡、蛋白激酶C(PKC)和肾素-血管紧张素系统(RAS)激活、细胞因子(如转化生长因子β1和肿瘤坏死因子等)分泌增加及氧化应激等，最终使心肌结构和功能发生改变。
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糖代谢紊乱和脂代谢紊乱是加速糖尿病心肌病发生发展的重要原因。胰岛素缺乏时，脂肪组织脂解明显增加，血浆游离脂肪酸(FFA)水平明显增加，当FFA的吸收率超过利用率时，心肌甘油三酯(TG)含量增加，扩大细胞内TG的储存，心脏组织FFA水平增高，损害心脏的收缩和舒张功能。
糖尿病时心肌局部交感神经活性增加并激活心脏RAS系统。心脏局部RAS激活后以自分泌或旁分泌的方式发挥多效性作用，促进血管内皮细胞产生内皮素，使血管收缩和血管平滑肌增生。目前越来越多的证据表明，血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)是RAS系统中的关键效应分子，能诱导血管壁和心脏的炎症反应。这一系列病理生理改变导致心肌细胞增生、心肌肥厚和纤维化。
除Ang-Ⅱ以外，其他炎性因子，如多种白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)在心脏病理过程中也具有重要作用。
病理变化
, 百拇医药 糖尿病心肌病的主要病理变化包括心肌细胞和心肌间质两个方面。糖尿病可引起心肌细胞氧化损伤，进而导致细胞死亡。心肌细胞死亡是心脏对糖尿病的一个早期综合性反应，所以心肌细胞的氧化损伤在糖尿病心肌病的发病中起关键性作用。早在2000年就有学者报道，糖尿病患者心肌中有较高数量的心肌细胞死亡现象。糖尿病患者如合并高血压，心肌细胞死亡的现象则更为明显。但近年来已认识到，心肌间质纤维化在糖尿病心肌病的发生和发展起着不可忽视的作用。临床研究表明，糖尿病心肌病通常以舒张性心力衰竭为早期表现，即心肌松弛性减低和僵硬度增大，而心肌间质纤维化是舒张性心力衰竭的主要发生机制，心肌胶原浓度的增加，同样也可导致收缩功能受损。
诊断
在除外高血压、冠心病和其他已知疾病所致心肌损伤情况下，有糖尿病史，存在心脏增大、左室后壁和室间隔增厚(尤其是女性)、左房扩大、左心功能下降、心率变异性降低及心脏自主神经病变者，均应考虑糖尿病心肌病。
, 百拇医药 对该病目前尚无特异诊断方法。一些新技术，包括三维超声心动图、组织多普勒成像技术、静脉对比心脏超声造影术，多普勒声学、CT、磁共振成像、定量组织速度显像和心肌背向散射积分等，已逐渐用于临床。
糖尿病患者随病程进展可能出现心肌结构异常，最终导致左室肥厚(LVH)及心室收缩和舒张功能紊乱。
糖尿病心肌病组织多普勒超声成像术(TDI)主要表现为室间隔后部和侧壁心肌收缩期峰速度及舒张早期速度减低，左心室不同节段收缩不同步，E波减速时间缩短，A波无明显变化，E、A 峰倒置，E/A<1，等容舒张时间延长，左室壁僵硬度增加。TDI也可以对纵向环状面的心脏收缩定量。
治疗
控制血糖 虽然尚无直接证据支持，糖尿病控制及并发症研究(DCCT)及英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)均显示，降低血糖可使糖尿病患者微血管并发症发生率降低。
, http://www.100md.com
血糖控制可能是预防糖尿病心肌病发生最基础和最重要的措施。
节制饮食，并加强体育锻炼，不仅可提高胰岛素敏感性，而且是一种有效预防因肥胖加重心肌功能异常的辅助措施。研究显示，糖尿病心肌病患者，经1年严格的血糖控制后，心力衰竭发生率下降29%。
血糖控制药物治疗的方法包括口服降糖药、胰岛素治疗等。治疗的目标是使血糖达标(HbA1c<6.5%)。对于单药治疗，二甲双胍独立于降糖效益之外，具有降低2型糖尿病患者心血管事件发生率的作用。
二甲双胍是胰岛素增敏剂，可减少脂肪细胞FFA产生，抑制肝糖产生，可直接改善外周胰岛素敏感性和内皮细胞功能。不能达标者加用胰岛素，Cai等的研究肯定了补充胰岛素可以抑制糖尿病诱发的心肌细胞凋亡。
降低血脂 高血糖导致脂质酯化，有毒性的脂质中间代谢产物堆积(脂毒性)，干扰线粒体腺苷三磷酸(ATP)的生成和细胞内钙离子的稳态，引起心肌损害、细胞凋亡，进而心肌功能障碍。
, 百拇医药
北欧辛伐他汀生存研究(4S研究)结果显示，降低血清胆固醇水平可使心血管死亡率降低42%，冠心病突发事件减少55%。 由此可见，降脂治疗在糖尿病心肌病的治疗中占据重要地位。
他汀类药物降低血清胆固醇和降低冠状动脉粥样硬化性心脏病终点事件的作用已经被脂质假说所证明。他汀除有降低胆固醇的作用以外，还具有多种生物学效应，如抗炎效应。很少有他汀类药物治疗对心力衰竭的影响的资料。对氨氯地平前瞻性、随机生存评估研究(PRAISE研究)数据的分析提示，他汀类药物治疗轻-重度心力衰竭患者可能有效，但尚待进一步临床验证。
ACEI和ARB 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可改善冠脉血流，对糖尿病心肌病相关微血管并发症有益。ACEI对血管紧张素Ⅱ的作用可改善心肌纤维化、小血管功能和结构改变，并降低糖尿病患者(尤其是伴高血压者)心血管疾病发生率。
ACEI抑制剂是心力衰竭治疗的基石，可以增加灌注的毛细血管数目，部分地阻止心功能障碍的发展，抑制心脏间质和血管周围纤维化。ACEI对心脏病变时心室重构的保护作用，也并非单通过减少Ang-Ⅱ的生成和降低AT1受体活性。
, http://www.100md.com
有研究认为，ACEI对肥厚心脏的保护作用除了Ang合成的抑制，更重要的是缓激肽的堆积，同时亦有研究表明，ACEI能减轻心室肥厚和改善胰岛素的敏感性，增加组织对葡萄糖的利用，从而降低血糖。
对于糖尿病患者，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对心肌纤维化的作用与ACEI相似。
β受体阻断剂 使用β受体阻断剂治疗3个月，糖尿病心肌病患者左心室功能及存活率均明显升高。
近期数项选用新一代β受体阻断剂(琥珀酸美托洛尔及卡维地洛等)的临床研究显示，患者存活率、左心室射血分数(LVEF)及左心室重构逆转均有改善，且无掩盖低血糖、恶化血糖控制以及增加糖尿病发生率等不良反应。因此可以认为，β受体阻断剂治疗糖尿病心肌病临床疗效确定。
重视微循环障碍治疗 目前认为，蛋白激酶C(PKC)激活是糖尿病血管损伤的共同通路。PKC通路的激活导致细胞内信号通路的改变及血管功能的障碍，促使糖尿病微血管病变的发生和发展。
, http://www.100md.com
糖尿病心肌病是因为微血管闭塞而引发的。对患者的微血管病变情况给予评估，然后再综合制定患者的治疗方案。除ACEI和ARB对糖尿病心肌病相关微血管并发症有益外，有循证医学证据的药物尚少。
抗炎及抗氧化应激治疗在心血管疾病(如充血性心力衰竭)和糖尿病相关心脏损害早期，可观察到氧化应激增加和低度炎症。然而，对于糖尿病心肌病，目前临床无特异性和针对性良好的抗氧化应激及抗炎治疗方法。
金属硫蛋白(MT)是富含半胱氨酸的金属结合蛋白，具有包括抗氧化活性等多种生物学功能。金属硫蛋白可抵抗α诱导的心脏毒性，对糖尿病心肌病具保护效应。
MT作为一种非特异性的强抗氧化剂，可保护糖尿病患者的心脏免受炎症细胞因子诱导的氧化损伤和细胞死亡，因而可以预防糖尿病心肌病的发生。微量元素锌可诱导心脏中MT的高表达，所以，补充微量元素锌可能成为预防糖尿病心肌病的有效措施。
在试验性糖尿病心肌病中，肿瘤坏死因子(TNF)α拮抗剂可减少心肌炎症和纤维化，改善左室功能。白介素转换酶抑制剂在试验性糖尿病心肌病中也具有抗炎和心脏保护作用。
另外，大蒜可能具有防止糖尿病心肌病的潜力，而且还有助于控制糖尿病的血糖浓度。这些变化与大蒜油强大的抗氧化属性有关。大蒜油里发现的20余种物质可能对这种作用有贡献。
高压氧治疗研究表明，在高压氧环境下机体心血管系统的氧分压和氧溶解量增加，可改善机体氧平衡使缺血组织血管扩张、血流速度加快、微循环改善，使心肌受损部位的瘢痕形成、侧支循环的建立均出现得较早，但具体机理仍不清楚,需进一步深入研究。, http://www.100md.com