第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，女，32岁，主诉：发热伴腰痛3天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：劳累、饮水量少、卫生状况差。

    (2)发热程度、热型，有无寒战。

    (3)腰痛部位、程度、性质、有无放射，与体位变化的关系。

    (4)有无尿频、尿急、尿痛，尿液性状有无变化，尿量。

    (5)伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛。

    (6)发病以来饮食、睡眠、体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查：血、尿常规检查。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：以往有无类似发作，有无尿路置管、手术、外伤史，有无结核病、糖尿病史，有无妇科病史，有无应用免疫抑制剂。

    3.月经和婚育史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性肾盂肾炎)

    病例分析

    病历摘要 患者，男，55岁。上腹部隐痛不适2个月，黑便2天。

    患者2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血。曾到当地医院就诊，按“胃炎”进行治疗(用药不详)，自觉略有好转 ......