急性腰痛的社区应对处理
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病例1
患者，男，34岁。上午下楼时突感左侧腰部疼痛剧烈，不敢直腰，不能活动。追问有无外伤病史。患者仔细回忆，在早饭后擦地冲洗拖布时，因回身较猛，似乎腰部稍被牵扯一下，未在意。发生腰痛后，除腰部活动受限、心情烦躁之外，无其他不适，无发热，二便正常。
体格检查：腰部板直，腰椎生理性前凸消失，呈现向左侧屈曲状被动体位。腰部活动受限，尤其是向右侧弯腰、旋转及前屈时可致疼痛加剧。腰痛压痛点较为固定，以左侧髂后上棘处为显著。左侧腰部肌肉痉挛，触之呈粗条状。直腿抬高试验(-)，坐骨神经放射疼痛(-)。
病例2
患者，男，46岁，在下班骑自行车回家途中，突感右侧腰部疼痛，呈绞痛状，并向下腹部放射。当即被迫停止骑车，推车回家。卧床休息后，疼痛未见缓解，同时出现恶心、呕吐1次，吐出物为食物。排尿2次，尿色基本正常。平素身体健壮。
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体格检查：痛苦表情，面色苍白，意识清楚，语言流利。体温37.1℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压128/89 mm Hg。心肺检查未见异常，腹部平坦，肝脾均未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，腰部活动轻度受限，未发现固定压痛点，四肢活动自如。直腿抬高试验(-)，坐骨神经放射疼痛(-)。
分析
认证——主症为突然腰部疼痛
病例1尚有轻微外伤史；病例2无任何诱因，在活动状态下突发右侧腰痛。
病例1伴有显著腰部活动受限；病例2无腰部体征，无活动受限。
辨证——如果初步确认为急性腰部疼痛，应进一步考虑可能是哪一类疾病
能够引起急性腰痛的疾病大致分为以下3类。
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●脊柱及椎间盘病变： 胸腰椎骨折，棘上韧带和棘间韧带损伤，腰椎间盘突出症。
●腰肌病变：腰肌扭伤。
●其他脏器病变：上尿路结石。
常见可引发急性腰痛疾病的鉴别
胸腰椎骨折 脊柱骨折十分常见，其中胸腰椎骨折占较大比例。胸腰椎骨折多是由于比较严重的外伤所致，所以都有明确的外伤史，如高空坠落、重物撞击、塌方事故等。主要临床表现为受伤局部疼痛，站立及翻身困难。如果并发腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，可造成肠蠕动减慢，出现腹痛、腹胀，甚至呈肠麻痹状态。
体格检查 沿脊柱自上而下逐个按压棘突，发现位于中线部位的局部肿胀和明显局部压痛，有时出现显著的后凸畸形，提示脊柱发生损伤(骨折)。
辅助检查 X线片检查为首选的辅助检查方法，它不仅可以协助确定有无骨折，而且可以明确损伤的部位、类型和骨折移位情况。
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CT检查能够进一步显示出锥体的骨折情况，但不能显示脊髓受损情况，为此，必要时应作MRI检查。
棘上韧带和棘间韧带损伤棘上韧带、棘间韧带和黄韧带是两椎之间构成纤维关节的重要结构。棘上韧带跨过各棘突顶点，纵贯脊柱全长。棘间韧带是连接两个相邻棘突的腱性组织，与棘上韧带一起发挥限制脊柱过度前屈的作用。棘上韧带和棘间韧带损伤，常有外伤史，尤其是在负重或突然挺腰时容易发生。临床表现为下腰段疼痛，疼痛有时十分剧烈。病人弯腰时，常感到下腰部疼痛无力，有时出现断裂样疼痛。因常伴有骶棘肌紧张，以致出现强迫性体位。
体格检查 可发现下腰段棘突间局部压痛，少数病人可出现放射痛，向臀部放射。单纯棘上韧带和棘间韧带损伤，疼痛不会有向腿部放射。
腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是腰部急性疼痛最常见的原因之一。本病常见于20～50岁男性。本病发生多有不明显的外伤史，如长时间的弯腰劳动或长时间的坐位工作，首次发作常是腰负重或突然作扭腰动作时发病。腰椎间盘突出症好发于L4、L5、或L5～S1。突出的临床表现为腰痛(常为首发症状)，多为下腰部感应痛。伴发坐骨神经痛为其突出的临床特点，典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。喷嚏或咳嗽时加剧，早期为痛觉过敏，后期为感觉迟钝或麻木。
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体格检查 ①腰椎侧凸，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧。②腰部活动受限，其中以前屈受限最明显。③压痛及骶棘肌痉挛，在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1 cm处压之有沿坐骨神经的放射痛，约1/3患者有腰骶部骶棘肌痉挛。④直腿抬高试验及加强试验阳性。⑤神经系统征象：感觉异常、肌力下降、反射异常。
为确诊，常用的辅助检查方法为X线片、CT和MRI。
腰肌扭伤 腰肌扭伤>80%为男性，年龄以青壮年居多。发病多数都有不确切的轻微外伤史，如无准备活动、姿势不当、劳动方式欠佳、相互配合失误等。
临床表现特点：腰痛显著，以致出现被迫体位；疼痛多是突然发生，活动受限。
体格检查 受损部位肌肉痉挛，以手触之呈粗条状改变。腰部压痛点明确而固定，与肌肉撕裂部位相一致，以髂后上棘处为多见，疼痛有时可向大腿后部放射，但无坐骨神经症状，直腿抬高试验(-)。
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辅助检查 X线平片检查主要显示腰椎生理前凸消失及侧弯征象。
上尿路结石 上尿路结石，又称肾和输尿管结石，主要临床症状是疼痛和血尿。疼痛多为活动时突然发生，以腰痛为主，也有表现为上腹部疼痛。疼痛剧烈难忍，呈阵发性、放射性。因疼痛剧烈，有时可能出现腰部活动受限，但不显著，也无明确方向性。疼痛可以放射至同侧腹股沟区，还可累及同侧睾丸和阴唇。
体格检查 一般缺乏急性腰痛的阳性体征，如肌肉痉挛、压痛点明确、腰部活动明显受限、腰部生理弯曲消失、强迫体位等。
辅助检查 ①尿液检查：疼痛发作后，一般出现血尿，肉眼血尿比较少见，多为镜下血尿，此点对诊断具有重要的指导意义；②X线检查：有时可见结石阴影；③B超检查：既可以明确结石的有无，又可以明确结石的多少、大小及形状，有利于治疗方法的选择。
首诊思路
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确认是否是急性腰痛 腰痛是以疼痛为主诉的临床症状，所以，病人的感受在症状的确认上起到很大作用。医生面对此类主症，必须想到的问题，就是腰痛的真实性如何？对急性腰痛而言，除了病人主诉疼痛之外，还会出现一系列相应的临床表现，如腰部活动受限、被动体位、脊椎异常侧弯、压痛点固定、脊柱畸形、肌肉痉挛，甚至出现恶心、呕吐等。
判定腰痛的引发原因可能是哪一类疾病，有无外伤史 有无外伤史，对急性腰痛的鉴别十分重要。这里提到的外伤史应该分为两类：一类是显著的外伤史；另一类是不甚明确，容易被忽略的轻微外伤史。属于前者的疾病有胸腰椎骨折、棘上韧带和棘间韧带损伤，属于后者的疾病有腰椎间盘突出症和腰肌扭伤。
不能忽略的是，没有任何外伤史的急性腰痛，最常见的为上尿路结石。
对于鉴别有轻微外伤史的两种疾病，腰椎间盘突出症和腰肌扭伤，有效而简单易行的方法即是检查患者有无坐骨神经征象——症状与体征。
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如此分析，我们可以初步得出诊断结论：
病例1为腰肌扭伤，病例2为上尿路结石。
为此，实施现场急救，应该按照初步诊断来采用与之相对应的措施。
紧急应对措施
首先我们应明确，2个病例均没有出现生命危急，应该将“急救措施”改为“应对措施”更为贴切，符合实际情况。
病例1 腰肌扭伤的现场应对措施
●卧床休息：卧床休息即是应对措施，也是基础性的治疗方法。原则上卧床时间应≥1天；床不宜过软，最好睡“硬板床”，以利腰肌自我保护，促进病情恢复。
●局部热敷：各种能够促进局部血液循环及消除创伤代谢产物瘀积的理疗方法，都会加速疾病恢复进程，其中最简单易行的办法即为局部热敷。可以采用热水袋，使用热水袋时必须注意：热水袋不可灌水过满，另外，在热水袋外要用毛巾包裹，防止发生烫伤。此外，也可采用红外线照射，在家里一般可用瓦数较大的旧式灯泡代替。
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●药物使用：可口服中药，如复方丹参片、云南白药、活络丹、三七粉等；也可采用药物外敷，如各种跌打损伤膏药、坎离砂、药酒等。
●针灸、按摩：针灸，方便易行，可以根据压痛点选用“阿是穴”，也可选用肾俞、殷门、承山、足三里等穴位。按摩，局部按摩以轻手法为宜。应该注意的是，重手法或手法推拿对早期腰肌扭伤均不适宜，可加重损伤，延长病程或转为慢性。
●神经封闭：对疼痛剧烈，伴有严重肌肉痉挛者，可考虑予以神经封闭处理。一般采用0.5%奴夫卡因20 ml左右，行痛点封闭。注射深度不可过深，按常规针刺入后应先回吸，若无血，则缓慢注药。
病例2 腰肌扭伤的现场应对措施
一旦经化验证实为血尿(肉眼血尿或镜下血尿)，基本可以确诊为上尿路结石。
●稳定情绪：此时，绝大多数患者都会出现精神紧张、恐慌、焦虑等，必须及时做好思想工作，恰当地讲清病情，本病一般预后良好。安慰病人不可过急，要重视疾病，积极配合，做好进一步检查。
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●大量饮水：发现血尿后，多数患者都因惧怕血尿增多而减少饮水，这对疾病的治疗反而是不利的。应该鼓励病人多饮水、多排尿，以此预防尿路感染的出现。
●适当休息：对尿路结石患者来讲，适当休息会缓解结石刺激导致的腰部痉挛性疼痛，应该卧床休息，但不必强调时间很长，或卧床不动。
●及时转上级医院：在社区初步怀疑或考虑为尿路结石造成的急性腰痛患者，应转入上级医院进行诊断及彻底治疗。这种上转要及时，但不必紧急。目前，诊断尿路结石的重要方法是B超或MRI检查。
应对处理规范流程路径图
我们将上述的应对处理过程，可以简化为以下规范流程路径图来表示。, http://www.100md.com(刘连坤 李春昌 郭秀丽)