2010年6月某基层医院普外科不合理用药分析
围手术期预防用药存在的问题
起点高 乳腺肿块切除术，医嘱选用广谱抗假单胞菌青霉素加β内酰胺酶抑制剂哌拉西林/舒巴坦、三代头孢头孢曲松预防感染。乳腺肿块切除术，医嘱选用广谱抗假单胞菌青霉素类药阿洛西林预防感染。
右腹股沟疝无张力修补术，医嘱选用三代头孢头孢曲松预防感染。
甲状腺肿块摘除术，医嘱选用二代头孢头孢呋辛联用奥硝唑预防感染。甲状腺肿块摘除术，医嘱选用三代头孢头孢噻肟预防感染。
用药分析 乳房手术、疝修补术、甲状腺手术均为I类清洁手术，预防手术切口感染主要针对金黄色葡萄球菌作用最强且价廉的头孢一代(头孢唑啉)。医嘱中哌拉西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、阿洛西林主要针对革兰阴性菌感染，对以金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性球菌作用差，不足以预防其感染。
二代头孢对革兰阳性、阴性菌均有效，药价贵，选用针对性不强，联用抗厌氧菌奥硝唑药属无适应证用药。
超疗程应用抗菌药物 乳房手术、疝修补术、甲状腺手术均为I类清洁手术，《抗菌药物应用指导原则》中明确规定：清洁或清洁污染手术，预防用药应≤48小时。所查病例中无1例预防用药控制在2天内，一般3～7天，从手术开始一直用至出院才结束。且病程中无继续用药的指征和依据(包括体温不升高，血象正常，伤口无感染迹象，甲类愈合，患者无基础疾病等特殊事项)。
选药不当
肋骨骨折患者，医嘱选用奥硝唑防治感染。压缩性骨折患者，医嘱选用阿洛西林防治感染。
皮肤软组织挫伤患者，医嘱分别予以氨曲南、氟罗沙星、阿洛西林防治感染。
用药分析 骨折、皮肤软组织挫伤，主要致病菌为金黄色葡萄球菌，宜选用针对金黄色葡萄球菌作用最强的一代头孢(头孢唑啉)。
医嘱中奥硝唑为抗厌氧菌药物，阿洛西林、氨曲南、氟罗沙星，主要针对革兰阴性菌感染，对金黄色葡萄球菌针对性不强或无效，在选用药物时应针对抗菌药物的特点和主要病原菌种类选择适当药物。
联用不当
急性附睾炎患者，医嘱予以头孢甲肟、头孢噻肟、氧氟沙星、替硝唑四联抗感染。
用法分析 急性附睾炎治疗多采用针对大肠杆菌等革兰阴性菌的抗菌药物，如第二或第三代头孢菌素、氟喹诺酮药。医嘱予以2种三代头孢头孢甲肟、头孢噻肟，并联用氟喹诺酮药氧氟沙星，抗厌氧菌药替硝唑，四联抗感染治疗极不规范。同时使用2种三代头孢，抗菌谱重叠，且同时作用于同一青霉素蛋白结合酶，作用位点一致，发生相互拮抗。多种药物联合使用，使细菌易产生耐药性，增加药品不良反应，加重患者肝肾功能负担，没有联用必要。单用三代头孢或氟喹诺酮药即可。
未根据患者肝肾功能选用适当药物
胃癌、肝硬化、上消化道出血患者，医嘱予以三代头孢(头孢噻肟)联用克林霉素、头孢曲松联用奥硝唑防治感染。
用药分析 患者于全麻下行胃癌根治术+肝活检术，术后予以三代头孢联用克林霉素、奥硝唑防治革兰阴性菌与厌氧菌的感染。
从病原菌的种类及抗菌药类别的选用上基本是合适的。但患者肝硬化、肝功能差，克林霉素、奥硝唑全部经肝代谢，具肝毒性，对肝功能不全患者要慎用。
况且克林霉素具神经肌肉阻滞作用，对于全麻患者应用肌松药后，应用克林霉素可加强肌松药的神经肌肉阻滞作用，有可能引起呼吸麻痹。
老年男性前列腺患者可引起尿潴留等不良反应。
因此，对此类患者主张选用青霉素类或β内酰胺类含酶抑制剂。如阿莫西林克拉维酸或头孢曲松/舒巴坦制剂，这类药物对革兰阴性、阳性菌作用强，同时对厌氧菌有效，且不具有肝毒性。
未根据药物的药代动力学合理用药
胃癌、肝硬化患者，医嘱中头孢曲松2.0 g，静滴，每8小时1次。
用药分析 头孢曲松为头孢菌素中半衰期最长的抗生素，T1/2长达8小时，1次/日足以维持有效血药浓度。对于轻中度感染，1次/日，2.0 g即可，重度感染可用至最大剂量4 g/日，即2.0 g/次，2次/日。该药T1/2长，为时间依赖性抗生素。增加药物的给药次数，当血药浓度达到最小抑菌浓度4～5倍时，也就是最大剂量4 g/日时，其杀菌效力并不随药物剂量增大而增强，反而造成药物体内蓄积，增加不良反应。由于头孢曲松为肝肾双通道排泄，1/3经肝代谢，有可能增加肝脏负担；又由于头孢曲松蛋白结合率高达95%，患者肝硬化，白蛋白水平低，有可能造成体内头孢曲松游离增多，药效不增强的同时产生不良反应。
配伍禁忌用药
医嘱中维生素C与肌苷注同瓶静滴，因维生素C呈酸性，肌苷显碱性，同瓶静滴呈配伍禁忌用药。
医嘱中维生素K1与维生素C同瓶静滴，因发生氧化还原反应为配伍禁忌用药。
脂肪乳中加入10%氧化钾，因电解质可破乳，引起脂肪小球聚集，造成不良反应，为配伍禁忌用药。
总结
存在的不足 围手术期预防用药起点偏高。对乳房手术、甲状腺手术、疝修补术等I类清洁手术，术前预防用药应首选一代头孢——头孢唑啉，而所抽查病例中无1例使用。
围手术期预防用药时间过长。《抗菌药物应用指导原则》中明确规定：清洁或清洁污染手术，预防用药不应超过24小时。在所抽查病例中无1例控制在1天内，绝大多数从手术开始一直用至出院才结束。
抗菌药物应用病程中缺少规范记录和说明，在所抽查病例中无1例规范的抗菌药物病程记录。具体表现在对使用抗菌药物无药名、剂量、无阶段抗菌药物有效性使用评价，停药或换药没有分析说明。病程中仅以“抗炎”、“抗感染”、“加强抗感染治疗”一笔带过。
未根据药物药效学、药动学，患者肝肾功能及药物的相互作用，配伍禁忌合理用药，做到实行个体化给药方案。
几点建议 临床医师应认真组织学习和落实卫生部办公厅2009年38号文件精神，组织学习抗菌药物使用规范与管理制度及实施细则，规范外科手术预防用药、治疗用药。
临床医师应加强对药物药效学、药动学、药物相互作用及药物配伍禁忌、药物不良反应等方面知识的学习。
临床药师开展用药分析，处方点评，定期院内大查房，积极参与临床，规范合理用药。通过用药干涉及用药分析，及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药。
临床药师与临床医师合力协作，相互学习，相互助进，不断积累经验，真正做到将适当的药物，在适当的时间，选择适当的剂量，通过适当的途径，按适当的疗程，合理应用于患者，达到安全、有效、经济、适当、合理用药的目的。, http://www.100md.com(黎春辉)
起点高 乳腺肿块切除术，医嘱选用广谱抗假单胞菌青霉素加β内酰胺酶抑制剂哌拉西林/舒巴坦、三代头孢头孢曲松预防感染。乳腺肿块切除术，医嘱选用广谱抗假单胞菌青霉素类药阿洛西林预防感染。
右腹股沟疝无张力修补术，医嘱选用三代头孢头孢曲松预防感染。
甲状腺肿块摘除术，医嘱选用二代头孢头孢呋辛联用奥硝唑预防感染。甲状腺肿块摘除术，医嘱选用三代头孢头孢噻肟预防感染。
用药分析 乳房手术、疝修补术、甲状腺手术均为I类清洁手术，预防手术切口感染主要针对金黄色葡萄球菌作用最强且价廉的头孢一代(头孢唑啉)。医嘱中哌拉西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、阿洛西林主要针对革兰阴性菌感染，对以金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性球菌作用差，不足以预防其感染。
二代头孢对革兰阳性、阴性菌均有效，药价贵，选用针对性不强，联用抗厌氧菌奥硝唑药属无适应证用药。
超疗程应用抗菌药物 乳房手术、疝修补术、甲状腺手术均为I类清洁手术，《抗菌药物应用指导原则》中明确规定：清洁或清洁污染手术，预防用药应≤48小时。所查病例中无1例预防用药控制在2天内，一般3～7天，从手术开始一直用至出院才结束。且病程中无继续用药的指征和依据(包括体温不升高，血象正常，伤口无感染迹象，甲类愈合，患者无基础疾病等特殊事项)。
选药不当
肋骨骨折患者，医嘱选用奥硝唑防治感染。压缩性骨折患者，医嘱选用阿洛西林防治感染。
皮肤软组织挫伤患者，医嘱分别予以氨曲南、氟罗沙星、阿洛西林防治感染。
用药分析 骨折、皮肤软组织挫伤，主要致病菌为金黄色葡萄球菌，宜选用针对金黄色葡萄球菌作用最强的一代头孢(头孢唑啉)。
医嘱中奥硝唑为抗厌氧菌药物，阿洛西林、氨曲南、氟罗沙星，主要针对革兰阴性菌感染，对金黄色葡萄球菌针对性不强或无效，在选用药物时应针对抗菌药物的特点和主要病原菌种类选择适当药物。
联用不当
急性附睾炎患者，医嘱予以头孢甲肟、头孢噻肟、氧氟沙星、替硝唑四联抗感染。
用法分析 急性附睾炎治疗多采用针对大肠杆菌等革兰阴性菌的抗菌药物，如第二或第三代头孢菌素、氟喹诺酮药。医嘱予以2种三代头孢头孢甲肟、头孢噻肟，并联用氟喹诺酮药氧氟沙星，抗厌氧菌药替硝唑，四联抗感染治疗极不规范。同时使用2种三代头孢，抗菌谱重叠，且同时作用于同一青霉素蛋白结合酶，作用位点一致，发生相互拮抗。多种药物联合使用，使细菌易产生耐药性，增加药品不良反应，加重患者肝肾功能负担，没有联用必要。单用三代头孢或氟喹诺酮药即可。
未根据患者肝肾功能选用适当药物
胃癌、肝硬化、上消化道出血患者，医嘱予以三代头孢(头孢噻肟)联用克林霉素、头孢曲松联用奥硝唑防治感染。
用药分析 患者于全麻下行胃癌根治术+肝活检术，术后予以三代头孢联用克林霉素、奥硝唑防治革兰阴性菌与厌氧菌的感染。
从病原菌的种类及抗菌药类别的选用上基本是合适的。但患者肝硬化、肝功能差，克林霉素、奥硝唑全部经肝代谢，具肝毒性，对肝功能不全患者要慎用。
况且克林霉素具神经肌肉阻滞作用，对于全麻患者应用肌松药后，应用克林霉素可加强肌松药的神经肌肉阻滞作用，有可能引起呼吸麻痹。
老年男性前列腺患者可引起尿潴留等不良反应。
因此，对此类患者主张选用青霉素类或β内酰胺类含酶抑制剂。如阿莫西林克拉维酸或头孢曲松/舒巴坦制剂，这类药物对革兰阴性、阳性菌作用强，同时对厌氧菌有效，且不具有肝毒性。
未根据药物的药代动力学合理用药
胃癌、肝硬化患者，医嘱中头孢曲松2.0 g，静滴，每8小时1次。
用药分析 头孢曲松为头孢菌素中半衰期最长的抗生素，T1/2长达8小时，1次/日足以维持有效血药浓度。对于轻中度感染，1次/日，2.0 g即可，重度感染可用至最大剂量4 g/日，即2.0 g/次，2次/日。该药T1/2长，为时间依赖性抗生素。增加药物的给药次数，当血药浓度达到最小抑菌浓度4～5倍时，也就是最大剂量4 g/日时，其杀菌效力并不随药物剂量增大而增强，反而造成药物体内蓄积，增加不良反应。由于头孢曲松为肝肾双通道排泄，1/3经肝代谢，有可能增加肝脏负担；又由于头孢曲松蛋白结合率高达95%，患者肝硬化，白蛋白水平低，有可能造成体内头孢曲松游离增多，药效不增强的同时产生不良反应。
配伍禁忌用药
医嘱中维生素C与肌苷注同瓶静滴，因维生素C呈酸性，肌苷显碱性，同瓶静滴呈配伍禁忌用药。
医嘱中维生素K1与维生素C同瓶静滴，因发生氧化还原反应为配伍禁忌用药。
脂肪乳中加入10%氧化钾，因电解质可破乳，引起脂肪小球聚集，造成不良反应，为配伍禁忌用药。
总结
存在的不足 围手术期预防用药起点偏高。对乳房手术、甲状腺手术、疝修补术等I类清洁手术，术前预防用药应首选一代头孢——头孢唑啉，而所抽查病例中无1例使用。
围手术期预防用药时间过长。《抗菌药物应用指导原则》中明确规定：清洁或清洁污染手术，预防用药不应超过24小时。在所抽查病例中无1例控制在1天内，绝大多数从手术开始一直用至出院才结束。
抗菌药物应用病程中缺少规范记录和说明，在所抽查病例中无1例规范的抗菌药物病程记录。具体表现在对使用抗菌药物无药名、剂量、无阶段抗菌药物有效性使用评价，停药或换药没有分析说明。病程中仅以“抗炎”、“抗感染”、“加强抗感染治疗”一笔带过。
未根据药物药效学、药动学，患者肝肾功能及药物的相互作用，配伍禁忌合理用药，做到实行个体化给药方案。
几点建议 临床医师应认真组织学习和落实卫生部办公厅2009年38号文件精神，组织学习抗菌药物使用规范与管理制度及实施细则，规范外科手术预防用药、治疗用药。
临床医师应加强对药物药效学、药动学、药物相互作用及药物配伍禁忌、药物不良反应等方面知识的学习。
临床药师开展用药分析，处方点评，定期院内大查房，积极参与临床，规范合理用药。通过用药干涉及用药分析，及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药。
临床药师与临床医师合力协作，相互学习，相互助进，不断积累经验，真正做到将适当的药物，在适当的时间，选择适当的剂量，通过适当的途径，按适当的疗程，合理应用于患者，达到安全、有效、经济、适当、合理用药的目的。, http://www.100md.com(黎春辉)