临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练(2)
(2)保护胃黏膜药物：硫糖铝、米索前列醇、枸橼酸铋钾。
3.根除幽门螺旋杆菌
●已证明在体内具有杀灭幽门螺旋杆菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等。
●PPI及胶体铋在体内能抑制幽门螺杆菌。
治疗方案：以PPI或胶体铋为基础，加上2种抗生素的“三联治疗方案”，对幽门螺旋杆菌有较高的根除率。提示：PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑，此方案根除率最高。
DU：PPI常规剂量，总疗程2～4周。
GU：PPI常规剂量，总疗程4～6周。
(二)外科治疗
1.手术适应证
(1)GU：①内科治疗无效；②出现合并症者；③巨大溃疡>2.5 cm；④复合型溃疡；⑤不能排除恶变者
(2)DU：①内科治疗无效；②出现合并症者。
2.手术方法
(1)胃大部切除(切除胃远侧2/3～3/4)术式比较：①毕(Billroth)Ⅰ式：残胃与十二指肠吻合。②毕(Billroth)Ⅱ式：残胃与空肠吻合(胃空肠吻合口3～4 cm；结肠后吻合，吻合口的近端空肠长度6～8 cm；结肠前吻合，吻合口的近端空肠长度8～10 cm)。
(2)胃迷走神经切断术：①干切断(全腹腔迷走神经切断)：切断左右干；②选择性切断(全胃迷走神经切断)：左干分出肝支，右干分出腹腔支后切断；③高选择性切断(胃近端迷走神经切断)：切断胃壁细胞的迷走神经。
(3)手术方法的选用
DU：胃大部切除，高选择性切断。
GU：胃大部切除。
附 胃十二指肠溃疡穿孔的手术治疗
选择手术方式需要考虑的3个危险因素：伴有主要脏器严重病，术前休克，穿孔时间在24小时以上。
危险因素≥2个者：溃疡穿孔单纯缝合修补术。
危险因素<2个者：胃穿孔——胃大部切除术；十二指肠穿孔——迷走神经切断+胃窦切除；迷走神经切断+胃空场吻合；高选择性迷走神经切断术。
3.手术并发症
(1)早期并发症
①术后为出血。
②胃排空障碍(属动力性胃通过障碍)。
③胃壁缺血性坏死。
④十二指肠残端破裂(严重并发症)。
⑤术后梗阻：a.输入襻梗阻：上腹部疼痛，呕吐伴上腹压痛。呕吐物不含胆汁，量少。b.输出襻梗阻：上腹部胀痛，呕吐。呕吐物含胆汁，量多。c.吻合口梗阻：类似输出襻梗阻，胆汁含量不定，可多可少，可有可无。
(2)远期并发症
①碱性反流性胃炎：术后数月或数年发生。因吻合口过大，胆汁反流入胃造成。临床表现为上腹部或胸骨后烧灼样痛，呕吐胆汁样液，消瘦。抑酸剂治疗无效。
②倾倒综合征：a.早期倾倒综合征：食后半小时出现，一过性血容量不足表现。原因：高渗性食物快速进入肠道，肠道分泌大量肠源性血管活性物质；细胞外液大量移入肠腔。造成一过性血容量不足。处理：少量多餐，少吃甜食。以“生长抑制素”治疗，奏效(奥曲肽0.1 mg皮下注射，3次/日)。b.晚期倾倒综合征(低血糖综合征)：食后2～4小时出现，低血糖表现。原因：含糖食物快速进小肠，刺激胰岛素大量分泌，导致低血糖。处理：食物中加果胶，延缓糖吸收，以生长抑制素治疗，奏效。
③溃疡复发。
④营养性并发症。
贫血：胃酸减少和壁细胞生成的内因子不足，造成铁与维生素B12吸收障碍所致。处理：适宜补充维生素B12和铁剂。
⑤迷走神经切断术后腹泻。
⑥残胃癌残胃癌：指胃大部切除术后>5年，残胃发生的癌。
【试题演练】
1.胃溃疡最好发于
A.胃底部
B.胃体部
C.胃窦小弯角切迹附近
D.胃窦近幽门前区
E.胃体底交界处
2.患者，男，65岁。上腹痛半年，体重下降10 kg，上消化道钡餐检查发现在胃小弯有1个1.5 cm溃疡。首选的处理是
A.胃液分析
B.手术切除溃疡
C.胃镜检查并活检
D.测空腹血清胃泌素水平
E.内科治疗1个月后复诊
3.患者，男，45岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃角切迹溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选
A.H2受体拮抗剂治疗，6周复查
胃镜
B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜
C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂
治疗，4周复查胃镜
D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵
抑制剂治疗，6周复查胃镜
E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查
胃镜
4.患者，男，25岁。反复上腹痛，反酸4年。胃镜检查提示十二指肠球部溃疡，尿素酶试验(+)。治疗方案首选
A.消除不良饮食习惯、戒烟
B.质子泵抑制药泮托拉唑
C.抑酸药加2种有效抗生素
D.保护胃黏膜药物米索前列醇
E.停用非甾体抗炎药
5.患者，男，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是
A.急性肠梗阻
B.急性胆囊炎
C.急性胰腺炎
D.十二指肠溃疡穿孔
E.胃溃疡穿孔
6.患者，男，49岁。胃溃疡病史12年。近3个月上腹痛变为无规律，伴食欲减退。胃肠钡餐检查：胃窦部可见2.5 cm×3.4 cm龛影，边缘不齐。粪便隐血检查多次阳性。最有可能的诊断是
A.胃溃疡并出血
B.胃溃疡并胃息肉
C.幽门管溃疡
D.胃溃疡恶变
E.胃溃疡合并幽门梗阻
7.有关胃良性溃疡和恶性溃疡的鉴别中，正确的是
A.良性溃疡粪便潜血持续阳性
B.恶性溃疡胃酸正常或升高
C.胃肠钡餐检查良性溃疡位于胃腔轮廓之内
D.恶性溃疡多见于青中年患者
E.恶性溃疡组织僵硬，质脆，易出血
8.消化性溃疡发生的决定因素是
A.胃蛋白酶
B.胆盐
C.乙醇
D.胃酸
E.非甾体类药物
9.与幽门螺杆菌感染密切相关的疾病是
A.十二指肠球溃疡
B.急性胃肠炎
C.急性胰腺炎
D.溃疡性结肠炎
E.慢性胆囊炎
10.患者，男，22岁，因呕吐咖啡色液体及黑便来诊。既往无胃病及肝病史。查体：面色稍苍白，血压100/60 mm Hg，心率92次/分，腹软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。最可能的诊断是
A.食管静脉曲张破裂出血
B.十二指肠溃疡并发出血
C.胃癌出血
D.卓-艾(Zollinger-Ellison)综合
征并发出血
E.食管贲门撕裂综合征
11.下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是
A.上腹部胀痛
B.呕吐大量宿食
C.胃型和蠕动波
D.空腹振水音
E.代谢性酸中毒
12.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是
A.进餐后上腹部饱胀不适
B.呕吐物量大
C.呕吐物内含大量宿食
D.呕吐物内无胆汁
E.呕吐后症状可暂时缓解
13.患者，男，34岁，上腹灼痛3个月，柏油样便2天。为了确诊，首选检查是
A.X线钡餐透视
B.大便隐血试验
C.血常规
D.胃镜
E.B超
14.上消化道出血最常见的病因是
A.肝硬化食管静脉曲张破裂
B.食管贲门黏膜撕裂综合征
C.消化性溃疡
D.胆道出血
E.胃癌
15.患者，男，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重，且呈持续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡餐示：十二指肠球部变形。血白细胞11×109/L，中性粒细胞0.78。诊断首先考虑为
A.慢性胃炎