第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，女，40岁。因乏力、心悸、活动后气促12个月门诊就诊，近1.5年月经量过多。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：劳累、应用药物、月经量多、痔出血。

    (2)全身症状：疲倦、乏力、心悸等与运动、体位、情绪变化的关系。

    (3)呼吸困难(气促)的程度，加重及缓解的因素，有无夜间阵发性呼吸困难。

    (4)有无头晕、耳鸣、意识障碍，有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、有无皮疹、关节痛、口腔溃疡。

    (5)有无其他慢性失血征象(如痔出血、黑便、血尿、鼻衄)，有无尿色发黄或酱油色尿，有无皮肤、黏膜出血。

    (6)病后饮食、大便、睡眠、体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。血、尿常规、粪便隐血检查，妇科检查。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：既往有无心脏病、胃肠道疾病、肝肾疾病、妇科疾病(子宫肌瘤、功能性子宫出血)史，有无手术史(尤其胃部手术史)，有无毒物接触史。

    3.月经史、婚育史，个人饮食习惯。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(缺铁性贫血)

    病例分析

    病历摘要 患者 ......