不要让病历成为诉讼的“把柄”
病历对于医疗损害责任的认定具有重要意义，在诸多案例中，病历成为法院判决的关键证据，医疗机构应该严格按照病历书写规范，并在一定期限内保管好患者的病历，方便患者就诊的同时，也为医疗机构留取证据。然而，在医疗实践中，病历成为很多医疗纠纷的导火索，其书写、修改、保管等问题都应引起医方的注意。我们先看两个例子。
案例一 老年癌症患者在某县医院住院治疗12天后死亡，患方发现患者死亡前的48小时内，医生没有病程记录，在已有的病程记录中，没有呼吸机使用参数记录，护士多次使用吗啡而没有医嘱，患者家属因病历问题将医院告上法庭，诉讼中医疗机构因病历瑕疵而承担全部责任。
案例二李某因分娩进入某县医院，医院对其进行了腰硬联合麻醉下的剖宫产。次日，产妇双上肢出现了丘疹、发热和感染症状，几天后产妇上肢出现大面积红肿水疱。后经检查，确诊为左额颞叶脑梗死。医患双方发生争议，患方要求复印住院病历等资料时，遭到医方拒绝。医方因举证不能导致鉴定无法进行而被法院判决承担全部责任。
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从以上案例中可以看出，病历的重要性还未引起医务人员重视，医疗机构多因病历而被诉至法庭。律师和法官提醒，在医疗事故争议或鉴定时，病历的作用举足轻重，医务人员必须正确看待和规范病历书写。
付典海病历书写需要监督和管理
目前的环境下，一旦出现医疗纠纷，患方就拿病历说事儿，所以在病历书写及管理上我们下了很大功夫。早在2009年，我们社区就确定了病历管理日，并组建了病历管理小组，不定时抽查社区医务人员的病历质量，对字迹不工整、病历书写不及时，书写项目不全面以及化验单黏贴不及时等情况进行监督管理，因为病历不仅仅是医学文件，也是保护医务人员的法律证据。
金尚江 严格遵守病历书写规范 不可擅自篡改
由于病历是医务人员对患者实施诊疗全过程的专业性记录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，因此，病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据，医疗技术鉴定主要依据病历来进行。
, 百拇医药
医疗机构要确保在医疗诉讼中取得有利地位，就必须要按照卫生部《病历书写基本规范》的要求来书写病历，并按照卫生部《医疗机构病历管理规定》来保管病历。发生医疗事故争议时，一定要保存原有病历的本来面貌，不可对病历进行篡改。
白松 有制度才有规范
在实践中，对法官来说，将病历有差异的地方进行核对是非常困难的，比如封存的病历中有医嘱，但没有执行记录，后来医院又拿出没有封存的执行记录，让法官如何确定医院是有执行记录还是没有执行记录？
因此，病历的相关问题需要从制度层面约束，只有建立一个好的制度，才能从根本上杜绝瑕疵病历的存在。只有把病历做得完整准确，医方才能保护自身的合法权益。发生医疗事故需要进行鉴定时，医务处应该在发生事故之初，把病历归拢，收集鉴定所需的资料，为鉴定部门及时提供。不要多次分批呈交鉴定资料，否则病历的真实性就会受到法官和患者的质疑，从而对医方不利。
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童云洪 病历并不一定影响医疗责任的分担
临床实践中，医方在发生医疗事故争议时伪造病历的现象并不常见，常见的是病历书写不规范，内容不正确、不属实，病历内容记录瑕疵。
如果案件中出现了无法解释的 “阴阳病历”，或案件中的病历被涂改或修改的情形经检验属伪造等情况，且无法合理解释时，可认定该部分病历形式不真实；但如果病历出现记录内容不一致、不规范、不属实或笔误等情况，则只能认为记录内容的正确性存在瑕疵。
因病历问题引发的医疗责任的分担需要根据实际情况确定，如果患方因病历问题 “坚持己见”而不配合鉴定，应当依法由患方承担不利法律后果；如果因病历形式不真实或主要内容严重失实，导致无法判断事实并致使鉴定不能，那么应由医方承担相应的责任。需要强调的是，如果其他证据能查清案件基本事实，病历不是鉴定的必需材料，也不会影响责任的分担。
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《侵权责任法》与病历相关的规定
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。, http://www.100md.com(王夏玲)
案例一 老年癌症患者在某县医院住院治疗12天后死亡，患方发现患者死亡前的48小时内，医生没有病程记录，在已有的病程记录中，没有呼吸机使用参数记录，护士多次使用吗啡而没有医嘱，患者家属因病历问题将医院告上法庭，诉讼中医疗机构因病历瑕疵而承担全部责任。
案例二李某因分娩进入某县医院，医院对其进行了腰硬联合麻醉下的剖宫产。次日，产妇双上肢出现了丘疹、发热和感染症状，几天后产妇上肢出现大面积红肿水疱。后经检查，确诊为左额颞叶脑梗死。医患双方发生争议，患方要求复印住院病历等资料时，遭到医方拒绝。医方因举证不能导致鉴定无法进行而被法院判决承担全部责任。
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从以上案例中可以看出，病历的重要性还未引起医务人员重视，医疗机构多因病历而被诉至法庭。律师和法官提醒，在医疗事故争议或鉴定时，病历的作用举足轻重，医务人员必须正确看待和规范病历书写。
付典海病历书写需要监督和管理
目前的环境下，一旦出现医疗纠纷，患方就拿病历说事儿，所以在病历书写及管理上我们下了很大功夫。早在2009年，我们社区就确定了病历管理日，并组建了病历管理小组，不定时抽查社区医务人员的病历质量，对字迹不工整、病历书写不及时，书写项目不全面以及化验单黏贴不及时等情况进行监督管理，因为病历不仅仅是医学文件，也是保护医务人员的法律证据。
金尚江 严格遵守病历书写规范 不可擅自篡改
由于病历是医务人员对患者实施诊疗全过程的专业性记录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，因此，病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据，医疗技术鉴定主要依据病历来进行。
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白松 有制度才有规范
在实践中，对法官来说，将病历有差异的地方进行核对是非常困难的，比如封存的病历中有医嘱，但没有执行记录，后来医院又拿出没有封存的执行记录，让法官如何确定医院是有执行记录还是没有执行记录？
因此，病历的相关问题需要从制度层面约束，只有建立一个好的制度，才能从根本上杜绝瑕疵病历的存在。只有把病历做得完整准确，医方才能保护自身的合法权益。发生医疗事故需要进行鉴定时，医务处应该在发生事故之初，把病历归拢，收集鉴定所需的资料，为鉴定部门及时提供。不要多次分批呈交鉴定资料，否则病历的真实性就会受到法官和患者的质疑，从而对医方不利。
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童云洪 病历并不一定影响医疗责任的分担
临床实践中，医方在发生医疗事故争议时伪造病历的现象并不常见，常见的是病历书写不规范，内容不正确、不属实，病历内容记录瑕疵。
如果案件中出现了无法解释的 “阴阳病历”，或案件中的病历被涂改或修改的情形经检验属伪造等情况，且无法合理解释时，可认定该部分病历形式不真实；但如果病历出现记录内容不一致、不规范、不属实或笔误等情况，则只能认为记录内容的正确性存在瑕疵。
因病历问题引发的医疗责任的分担需要根据实际情况确定，如果患方因病历问题 “坚持己见”而不配合鉴定，应当依法由患方承担不利法律后果；如果因病历形式不真实或主要内容严重失实，导致无法判断事实并致使鉴定不能，那么应由医方承担相应的责任。需要强调的是，如果其他证据能查清案件基本事实，病历不是鉴定的必需材料，也不会影响责任的分担。
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《侵权责任法》与病历相关的规定
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。, http://www.100md.com(王夏玲)