老年人血管迷走性晕厥的现状与诊断策略
晕厥是指突发、短暂、自限性的意识丧失，伴有维持身体姿势的肌张力降低或消失，症状发作迅速，可以在短时间内自然恢复。在无器质性心脏病的晕厥患者中，血管迷走性晕厥(VVS)是常见的晕厥类型。VVS、颈动脉窦过敏综合征以及情景性晕厥等都属于神经介导的晕厥。1932年，Lewis首次提出VVS的概念。1986年，Kenny提出直立倾斜试验(HUTT)作为不明原因晕厥的诊断试验，可以提高VVS的诊断效率。一般认为，老年人的各种反射不再敏感，因此血管迷走性晕厥相对很少见。但是随着HUTT试验的广泛开展与应用，临床医生逐渐认识到老年VVS患者并不少见。老年VVS患者的常见临床表现为发作性晕厥，平时很少有症状，但对自主神经系统刺激较为敏感。尽管VVS的临床预后良好，但反复晕厥发作容易导致躯体意外伤害的发生，尤其是老年人，应当更加引起临床医生的重视。
老年人VVS现状
据统计，在医院发生的晕厥事件近40%为VVS 。老年人晕厥的患病率为6%～10%，在老年人集中的疗养院或敬老院可高达23%。Soteriades等研究发现，社区老年人的晕厥发生率为 6.2/1 000人，年龄>80岁老年患者的晕厥发病率明显升高，男性可升至16.9/1 000人，女性可升至19.5/
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1 000人。1997～2000年，美国共计有263万晕厥患者到急诊就诊(占所有急诊就诊患者的0.65%)，其中≥65岁的老年人有110万(占晕厥就诊患者的40.8%)，其中女性占63.8%。目前，老年人因晕厥入院的比例高达61.8%，已经成为第6大住院原因。
在不明原因晕厥中，>70 岁老年高发，70～79岁和80～89岁者分别占发病人群的25%和22%。对于不明原因晕厥的患者，过去由于缺乏系统性、诊断性检查，所以关于不明原因晕厥，尤其是VVS的流行病学资料都低估了该种疾病的发生率。最近一项来自急诊晕厥就诊患者的研究，对465例患者进行全面、系统的评估及检查。结果显示：VVS患者占41%；年龄分布存在两个峰值，第一个峰值在20～29岁，另一个峰值发生在>70岁的老年人，因而再次证明老年患者VVS患者并不少见。
在年轻人群中，大部分VVS是一个良性过程，随年龄增长，晕厥症状可以逐渐消失，目前尚没有报道VVS进一步恶化或与其他终点事件相关。但对于老年患者来说，常存在合并症，加之常服用多种药物等原因，都增加了晕厥的复杂性，而且老年人发生VVS的临床预后相对较差。多因素分析表明，年龄增长、充血性心衰和心源性晕厥均是猝死及总死亡率增加的危险因素。Kappor等研究表明，≥60岁患者发生非心源性晕厥或不明原因晕厥时，死亡率较<60岁者高5倍。
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老年人高发VVS的原因
人体自主神经系统能通过有效的反射机制维持血压，并利用肺动脉壁、主动脉弓、颈内动脉和心室肌内的压力感受器进行调节。Bezold-Jarisch反射是引起VVS的主要机制，该反射被认为是一种负反馈循环紊乱。VVS患者立位时，首先由于重力作用，有300～800 ml血液积留于下腹部及下肢，使静脉回流减少，心室充盈血容量迅速下降，反射性引起交感神经兴奋性增加，引起心室的强烈收缩，造成排空效应，激活心室后下壁C纤维，传递冲动到迷走神经中枢，激发迷走神经活性，导致异常的心动过缓、外周血管阻力下降、血压下降、脑血流减少进而发生晕厥，即Bezold-Jarisch反射。因此，VVS患者先有交感神经的激活，后出现迷走神经的过度反应。研究表明，初始患者的交感神经兴奋性增加、血清肾上腺素及肾素增加，导致心率增快，血压轻度升高；在晕厥的发生前，可以监测到心肌收缩力、循环中去甲肾上腺素、肾素及内皮素水平减低，提示交感神经兴奋性突然减低。同时，晕厥发生后可以观察到心脏迷走神经兴奋性增加，抗利尿激素水平的增加。但是上述研究患者平均年龄42.5岁，对于老年患者尚缺乏有力的证据。
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老年患者可能存在年龄相关的因素，使得晕厥的发作更加复杂和严重：①年龄相关的退行性改变，包括血管、神经自主神经以及心脏；②老年人所患慢性病较多，合并症较多(如糖尿病、心力衰竭、脑血管病等)，用药较多，如利尿剂、扩血管药物、安眠药物等；③动脉粥样硬化发生率高，室壁顺应性减退；④老年人的血管内皮素释放增加，内皮依赖性一氧化氮(NO)释放减少；⑤心脏传导系统退行性变，如房室传导阻滞等。⑥自主神经反应钝化，交感神经及迷走神经反应减弱，加上其他因素(如利尿剂、血管扩张剂等)，导致直立性低血压、脑灌注不足以及晕厥；⑦肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)调节随年龄降低，钠丢失增多，和反应钝化容易导致直立性低血压。
不同于年轻患者，老年患者晕厥的发作多不是单纯的VVS，可能会合并直立性低血压及颈动脉窦过敏综合征。老年患者基础血压偏高，由于HUTT试验诱发晕厥时收缩压水平无明显差异，因此，老年患者在常规HUTT时间内诱发率较低、总阳性反应时间较长。随着年龄的增长，血清肾素水平逐渐的下降，因此老年患者对于HUTT试验的反应不同于年轻患者。目前，对于老年患者VVS的研究数据不足，老年患者由于合并症较多，加之用药复杂以及年龄相关的退行性病变，老年VVS是一种更为复杂的疾病。
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老年VVS患者的临床特征
长时间站立或者坐位、过热的环境、脱水、系统性疾病、精神压力、疼痛、恐惧、饮酒都可以诱发VVS。有研究表明，VVS的发生还与心理疾患、生活质量降低有关。而且，老年患者似乎更容易发生。
VVS临床表现常为发作性，对自主神经系统刺激较为敏感。发作时表现为血压下降、心动过缓、黑矇、冷汗、面色苍白、听力减退和肌无力，难以维持自主体位，而出现接近晕厥或意识完全丧失。一般预后良好，多能自行缓解。但是老年患者发生VVS症状不典型，上述症状存在时间短，甚至不出现，从症状开始到晕厥发作时间短。老年VVS患者如果同时合并直立性低血压、颈动脉窦过敏综合征，那么就容易导致躯体意外伤害的发生。另外，老年VVS患者，由于发作时低血压或者心动过缓，可以导致一过性的脑血流灌注不足，导致脑梗死或短暂性脑缺血发作。
老年人的直立倾斜试验
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1986年，Kenny提出HUTT作为不明原因晕厥的诊断试验，可以提高VVS的诊断效率，由于HUTT检查相对安全，已经成为VVS诊断的“金标准”。众所周知，老年患者由于年龄的原因，合伴疾病较多，在诊断VVS之前必须排除心源性晕厥。欧洲心脏病学会相关指南指出，无器质性心脏病的晕厥患者，如果HUTT可以诱发症状，则可以诊断VVS；而有器质性心脏病的患者，HUTT阳性，诊断之前必须排除心源性晕厥。
HUTT阳性率是否存在年龄差异，目前尚无定论。国外报道，HUTT存在明显的年龄差异，阳性率在成人VVS占37%，健康人占6%；>60岁老年人特异性100%，阳性预测值93%，阴性预测值43%。HUTT试验前应禁食>4小时，并停用血管活性药物5个半衰期以上，倾斜台变位应平稳迅速, 倾斜角度取 60°～80°，常用70°。基础倾斜试验在成年人或老年人通常选用45分钟，其依据为 VVS 者倾斜试验阳性多发生在 45分钟以内。研究表明，老年人基础实验敏感性相对较低，32%～36%；而所有年龄组基础敏感性在67%～74%。基础倾斜试验未激发症状者,加用药物激发。硝酸甘油250～400 μg(舌下给药)，倾斜时间选择在30～45分钟。老年患者药物激发试验阳性率在60%～78%，与年轻患者相仿。另外，还可以选择短时间硝酸甘油激发试验，倾斜后立即给予硝酸甘油400～800 μg(舌下给药)，倾斜时间可以缩短至15～25分钟。短时间硝酸甘油激发试验更适用于年龄较大不能耐受长时间试验的患者。一项纳入1 969例年龄>60岁老年晕厥患者的研究表明，基础倾斜试验和硝酸甘油诱发对于老年人是安全的。
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异丙肾上腺素(1～3 μg/分)逐步输注激发试验，在老年患者中可以提高HUTT阳性率。但是异丙肾上腺素在缺血性心脏病、高血压、左室流出道梗阻、主动脉狭窄以及心律失常患者中为相对禁忌。因此，相比之下，异丙肾上腺素激发试验在老年患者中不良反应较多，为相对的禁忌证。
HUTT反应类型：①心脏抑制型(CI)：指症状发作时，心率突然减慢≥20%，而在之前无血压的下降；②血管抑制型(VD)：指症状发作时收缩压下降至<80 mm Hg，舒张压<50 mm Hg和收缩压<80 mm Hg或平均压下降>25%，但心率减慢<10%；③混合型(MX)指症状发作时同时出现收缩压下降至<80 mm Hg，于症状出现前比较，心率减慢≥20%。
研究表明，老年患者一般为血管抑制型，阳性反应较迟，而年轻人发生较早，多为心脏抑制型或混合型；这可能与老年人血管抑制素随年龄增长而增加，以及心脏对自主神经的反应性下降有关。血管紧张素转换酶抑制剂，长效的硝酸甘油制剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等药物均可以增加患者HUTT低血压的敏感性。老年人由于缺乏典型的临床表现，HUTT试验对于老年患者的诊断更为重要。据报道，老年患者HUTT试验的可重复性在98%。另外，基础试验和硝酸甘油激发试验对于老年患者都相对安全。
结语
VVS已经成为老年性晕厥的重要原因，并且严重影响老年人的生活质量。老年患者VVS不同于年轻患者，临床表现不典型，并且合并症较多，应用HUTT检查发现老年人发生VVS并不少见，应当引起临床医生的重视，重视老年非心脏性晕厥患者HUTT试验的检查，加强诊断及治疗。, 百拇医药(张海澄 昃峰)
老年人VVS现状
据统计，在医院发生的晕厥事件近40%为VVS 。老年人晕厥的患病率为6%～10%，在老年人集中的疗养院或敬老院可高达23%。Soteriades等研究发现，社区老年人的晕厥发生率为 6.2/1 000人，年龄>80岁老年患者的晕厥发病率明显升高，男性可升至16.9/1 000人，女性可升至19.5/
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1 000人。1997～2000年，美国共计有263万晕厥患者到急诊就诊(占所有急诊就诊患者的0.65%)，其中≥65岁的老年人有110万(占晕厥就诊患者的40.8%)，其中女性占63.8%。目前，老年人因晕厥入院的比例高达61.8%，已经成为第6大住院原因。
在不明原因晕厥中，>70 岁老年高发，70～79岁和80～89岁者分别占发病人群的25%和22%。对于不明原因晕厥的患者，过去由于缺乏系统性、诊断性检查，所以关于不明原因晕厥，尤其是VVS的流行病学资料都低估了该种疾病的发生率。最近一项来自急诊晕厥就诊患者的研究，对465例患者进行全面、系统的评估及检查。结果显示：VVS患者占41%；年龄分布存在两个峰值，第一个峰值在20～29岁，另一个峰值发生在>70岁的老年人，因而再次证明老年患者VVS患者并不少见。
在年轻人群中，大部分VVS是一个良性过程，随年龄增长，晕厥症状可以逐渐消失，目前尚没有报道VVS进一步恶化或与其他终点事件相关。但对于老年患者来说，常存在合并症，加之常服用多种药物等原因，都增加了晕厥的复杂性，而且老年人发生VVS的临床预后相对较差。多因素分析表明，年龄增长、充血性心衰和心源性晕厥均是猝死及总死亡率增加的危险因素。Kappor等研究表明，≥60岁患者发生非心源性晕厥或不明原因晕厥时，死亡率较<60岁者高5倍。
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老年人高发VVS的原因
人体自主神经系统能通过有效的反射机制维持血压，并利用肺动脉壁、主动脉弓、颈内动脉和心室肌内的压力感受器进行调节。Bezold-Jarisch反射是引起VVS的主要机制，该反射被认为是一种负反馈循环紊乱。VVS患者立位时，首先由于重力作用，有300～800 ml血液积留于下腹部及下肢，使静脉回流减少，心室充盈血容量迅速下降，反射性引起交感神经兴奋性增加，引起心室的强烈收缩，造成排空效应，激活心室后下壁C纤维，传递冲动到迷走神经中枢，激发迷走神经活性，导致异常的心动过缓、外周血管阻力下降、血压下降、脑血流减少进而发生晕厥，即Bezold-Jarisch反射。因此，VVS患者先有交感神经的激活，后出现迷走神经的过度反应。研究表明，初始患者的交感神经兴奋性增加、血清肾上腺素及肾素增加，导致心率增快，血压轻度升高；在晕厥的发生前，可以监测到心肌收缩力、循环中去甲肾上腺素、肾素及内皮素水平减低，提示交感神经兴奋性突然减低。同时，晕厥发生后可以观察到心脏迷走神经兴奋性增加，抗利尿激素水平的增加。但是上述研究患者平均年龄42.5岁，对于老年患者尚缺乏有力的证据。
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老年患者可能存在年龄相关的因素，使得晕厥的发作更加复杂和严重：①年龄相关的退行性改变，包括血管、神经自主神经以及心脏；②老年人所患慢性病较多，合并症较多(如糖尿病、心力衰竭、脑血管病等)，用药较多，如利尿剂、扩血管药物、安眠药物等；③动脉粥样硬化发生率高，室壁顺应性减退；④老年人的血管内皮素释放增加，内皮依赖性一氧化氮(NO)释放减少；⑤心脏传导系统退行性变，如房室传导阻滞等。⑥自主神经反应钝化，交感神经及迷走神经反应减弱，加上其他因素(如利尿剂、血管扩张剂等)，导致直立性低血压、脑灌注不足以及晕厥；⑦肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)调节随年龄降低，钠丢失增多，和反应钝化容易导致直立性低血压。
不同于年轻患者，老年患者晕厥的发作多不是单纯的VVS，可能会合并直立性低血压及颈动脉窦过敏综合征。老年患者基础血压偏高，由于HUTT试验诱发晕厥时收缩压水平无明显差异，因此，老年患者在常规HUTT时间内诱发率较低、总阳性反应时间较长。随着年龄的增长，血清肾素水平逐渐的下降，因此老年患者对于HUTT试验的反应不同于年轻患者。目前，对于老年患者VVS的研究数据不足，老年患者由于合并症较多，加之用药复杂以及年龄相关的退行性病变，老年VVS是一种更为复杂的疾病。
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老年VVS患者的临床特征
长时间站立或者坐位、过热的环境、脱水、系统性疾病、精神压力、疼痛、恐惧、饮酒都可以诱发VVS。有研究表明，VVS的发生还与心理疾患、生活质量降低有关。而且，老年患者似乎更容易发生。
VVS临床表现常为发作性，对自主神经系统刺激较为敏感。发作时表现为血压下降、心动过缓、黑矇、冷汗、面色苍白、听力减退和肌无力，难以维持自主体位，而出现接近晕厥或意识完全丧失。一般预后良好，多能自行缓解。但是老年患者发生VVS症状不典型，上述症状存在时间短，甚至不出现，从症状开始到晕厥发作时间短。老年VVS患者如果同时合并直立性低血压、颈动脉窦过敏综合征，那么就容易导致躯体意外伤害的发生。另外，老年VVS患者，由于发作时低血压或者心动过缓，可以导致一过性的脑血流灌注不足，导致脑梗死或短暂性脑缺血发作。
老年人的直立倾斜试验
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1986年，Kenny提出HUTT作为不明原因晕厥的诊断试验，可以提高VVS的诊断效率，由于HUTT检查相对安全，已经成为VVS诊断的“金标准”。众所周知，老年患者由于年龄的原因，合伴疾病较多，在诊断VVS之前必须排除心源性晕厥。欧洲心脏病学会相关指南指出，无器质性心脏病的晕厥患者，如果HUTT可以诱发症状，则可以诊断VVS；而有器质性心脏病的患者，HUTT阳性，诊断之前必须排除心源性晕厥。
HUTT阳性率是否存在年龄差异，目前尚无定论。国外报道，HUTT存在明显的年龄差异，阳性率在成人VVS占37%，健康人占6%；>60岁老年人特异性100%，阳性预测值93%，阴性预测值43%。HUTT试验前应禁食>4小时，并停用血管活性药物5个半衰期以上，倾斜台变位应平稳迅速, 倾斜角度取 60°～80°，常用70°。基础倾斜试验在成年人或老年人通常选用45分钟，其依据为 VVS 者倾斜试验阳性多发生在 45分钟以内。研究表明，老年人基础实验敏感性相对较低，32%～36%；而所有年龄组基础敏感性在67%～74%。基础倾斜试验未激发症状者,加用药物激发。硝酸甘油250～400 μg(舌下给药)，倾斜时间选择在30～45分钟。老年患者药物激发试验阳性率在60%～78%，与年轻患者相仿。另外，还可以选择短时间硝酸甘油激发试验，倾斜后立即给予硝酸甘油400～800 μg(舌下给药)，倾斜时间可以缩短至15～25分钟。短时间硝酸甘油激发试验更适用于年龄较大不能耐受长时间试验的患者。一项纳入1 969例年龄>60岁老年晕厥患者的研究表明，基础倾斜试验和硝酸甘油诱发对于老年人是安全的。
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异丙肾上腺素(1～3 μg/分)逐步输注激发试验，在老年患者中可以提高HUTT阳性率。但是异丙肾上腺素在缺血性心脏病、高血压、左室流出道梗阻、主动脉狭窄以及心律失常患者中为相对禁忌。因此，相比之下，异丙肾上腺素激发试验在老年患者中不良反应较多，为相对的禁忌证。
HUTT反应类型：①心脏抑制型(CI)：指症状发作时，心率突然减慢≥20%，而在之前无血压的下降；②血管抑制型(VD)：指症状发作时收缩压下降至<80 mm Hg，舒张压<50 mm Hg和收缩压<80 mm Hg或平均压下降>25%，但心率减慢<10%；③混合型(MX)指症状发作时同时出现收缩压下降至<80 mm Hg，于症状出现前比较，心率减慢≥20%。
研究表明，老年患者一般为血管抑制型，阳性反应较迟，而年轻人发生较早，多为心脏抑制型或混合型；这可能与老年人血管抑制素随年龄增长而增加，以及心脏对自主神经的反应性下降有关。血管紧张素转换酶抑制剂，长效的硝酸甘油制剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等药物均可以增加患者HUTT低血压的敏感性。老年人由于缺乏典型的临床表现，HUTT试验对于老年患者的诊断更为重要。据报道，老年患者HUTT试验的可重复性在98%。另外，基础试验和硝酸甘油激发试验对于老年患者都相对安全。
结语
VVS已经成为老年性晕厥的重要原因，并且严重影响老年人的生活质量。老年患者VVS不同于年轻患者，临床表现不典型，并且合并症较多，应用HUTT检查发现老年人发生VVS并不少见，应当引起临床医生的重视，重视老年非心脏性晕厥患者HUTT试验的检查，加强诊断及治疗。, 百拇医药(张海澄 昃峰)