第一部分 病史采集与病例分析

    病史采集

    患者，女，22岁，主诉：晨起发现颜面水肿5天。

    一、问诊内容

    (一)现病史

    1.根据主诉及相关鉴别询问

    (1)发病诱因：发病前有无感染(皮肤、呼吸道或消化道感染)，感染与发病的时间关系。

    (2)颜面水肿程度，是否有下肢或全身其他部位的凹陷性水肿。

    (3)尿液性状(颜色、有无血尿、有无泡沫)及尿量有无改变。

    (4)伴随症状：有无乏力、头晕、头痛、有无心悸、呼吸困难，发热、腰痛。

    (5)发病以来饮食、睡眠、大便、体重变化情况。

    2.诊疗经过

    (1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查：血、尿常规检查。

    (2)治疗情况：用药、效果。

    (二)相关病史

    1.有无药物过敏史。

    2.与该病有关的其他病史：有无心、肝、肾、甲状腺疾病史，有无过敏性疾病史。

    3.月经史。

    二、问诊技巧

    (一)条理性强，能抓住重点。

    (二)能围绕病情询问。

    参考诊断(急性肾小球肾炎)

    病例分析

    病历摘要 患者，男，42岁。持续性上腹痛6小时。

    6小时前，朋友聚餐进食大量肉食并饮酒较多，其后出现上腹痛，持续性钝痛并阵发性加重，向腰背放射，弯腰可略减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐3次，为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、呼吸困难，大、小便正常 ......